Çocuk cerrahisi hastalıkları

Çocuk cerrahisi hastalıkları

Yenidoğan immünolojik olarak tam gelişme*miştir ve sepsis riski fazladır. Antijen ile karşılaş*madığı için, immunglobulin seviyeleri düşüktür. Kompleman seviyeleri de düşük olduğu için, opso-nizasyon ve bakteri fagositoz aktiviteleri yeterli de*ğildir. Minimum bakteriyal kontaminasyonda bile sepsis kolayca gelişebileceğinden, cerrahi girişim geçirecek yenidoğanlarda antibiyotik profilaksisi genellikle uygulanmaktadır.
Bu arada yenidoğanın hepatik fonksiyonları da yeterli düzeyde değildir. Bilirubin konjugasyonun-dan sorumlu glukuronil transferaz gibi enzimler yetersizdir.

Prematür bebek: Prematür bebek, birçok organı daha gelişmesini tamamlamadan doğmuştur. Özel*likle akciğerlerin immatür olması hayatı tehdit ede*bilir. Prematür bebeğin akciğerlerinde, atelektaziyi önleyecek sürfaktan yetersizdir. Atelektazinin oluş*ması, devamlı pozitif havayolu basıncı (CPAP) veya solunum sonu pozitif basınç (PEEP) uygulanarak, havayolu basıncının arttırılmasıyla önlenebilir.

Isı kontrol mekanizmaları yetersizdir. Ağırlığı*na oranla vücut yüzeyinin daha fazla olması hipo*termi riskini daha çok arttırır. Solunum ve kalp hı*zı kontrol mekanizmaları da immatür olduğundan, prematür bebekte apne ve bradikardi olasılığı çok yüksektir «Hipovolemi, hipotermi veya hipoksi gi*bi stres durumları kolayca ciddi vazokonstriksiyon durumlarına ve doku harabiyetine yol açabilir.

Prematür bebeğin midesinin küçük oluşu ve yüksek glikoz intoleransı yeterli enteral beslenme olasılığını azaltır. Emmeye bağlı iş gücünü azalt*mak ve düzgün aralıklarla yeterli gıda verebilmek için gastrik sonda ile beslenme gerekir. Enteral bes*lenme imkanı yoksa veya yeterli değilse parentenal beslenme düşünülmelidir.

Yenidoğanın fizik muayenesi ve tanı: Yenido*ğanın fizyolojik farklılıkları çok iyi bilinmeli, büyük çocukta veya erişkinde patolojik sayılabilecek bul*guların yenidoğanda normal bulgular olabileceği unutulmamalıdır. Aile ve hamilelik dönemi öyküsü birçok konjenital malformasyonun tanımında yar*dımcıdır. Eğer bir ailede ciddi anomalili çocuk öy*küsü varsa ve son çocuk normalse, muayene edilen bebekte konjenital bir anomali olasılığı 25 kat daha fazladır. Amniyon sıvısının miktarı da teşhiste önemlidir. Amniyotik sıvı volüm anomalileri amni-yotik sıvısının absorbsiyon veya üriner atılım bo*zuklukları neticesi olmaktadır. Polihidroamniyos durumlarında gastrointestinal (özofagus atrezisi, duodenum atrezisi), oligohidroamniyos duruların*da da üriner sistem (Renal agenezi, posterior üretral valv) anomalilerinden şüphe edilmelidir. Bu gibi durumlarda özellikle ultrasonografi gibi kolay yön*temlerle prenatal tanı konulabilirse, bebeğin bekle*tilmeden ve geç kalınmadan çocuk cerrahisi servisi*ne transportasyonu mümkün olabilecektir. Yenidoğan cerrahisinde prenatal tanının yararlarından ay*rıca söz edilecektir.

Yenidoğanın cerrahi muayenesinde en önemli yöntem inspeksiyondur. Respiratuar problemi olan çökük karınlı bir bebekte diafram hernisi ön planda düşünülür. Umblikal kord çok iyi gözden geçiril*melidir. Nazal yolla mideye yerleştirilecek bir son*da ile bu bölgeye ait bir ostrüksiyonun, örneğin özofagus atrezisinin, erken teşhisi mümkün olur. Yine anal bölgeye ait bir obstrüksiyon veya fistül inspeksiyon ile veya bir kateter yardımıyla kolayca teşhis edilebilir. Palpasyon ile böbreklerde (hidro-nefroz, renal ven trombozu, böbrek kistleri) ve gastrointestinal sisteme (volvulus, duplikasyon) ait lezyonlar palpe edilebilir.
Ultrasonografi, gastrointestinal sistemin bar-yumlu tetkiki gibi görüntüleme tetkikleri gerekti*ğinde kullanılsa da yenidoğanın cerrahi hastalıkla*rının tanısı bebeğin dikkatli bir muayenesi ve göz*lemi ile geciktirilmeden konulabilmelidir.

Sıvı tedavisi

Yenidoğan bebeklerde sıvı idame*si, vücut yüzeyine göre hesaplanacak olursa, gün*lük gereksinim 1500 ml/m2 olmalıdır. Vücut yüze*yi boy ve ağırlık nomogramlarından hesap edilebi*lir. Sıvı gereksiniminin m2 birim üzerinden hesap*lanması yanında, kilogram-kalori birim üzerinden hesaplanması da çok tercih edilen bir yol olup, uy*gulanması pratikte daha kolaydır. Kilograma göre sıvı gereksinimi şu formüle göre hesaplanır:

İlk 10 kg için: 100 mi / kg / gün
ikinci 10 kg için: +50 ml/kg/gün 20 kg ve üstü için: + 20 ml/kg/gün

Enteral yol ile beslenemeyen bebeklerde intra-venöz yol ile genellikle % 5 veya % 10 Dekstroz içinde 1 /5 oranında normal şalin solüsyonları veri*lir. Bu solüsyon 30 mEq/L NaCl içermektedir. Ye*nidoğan sonrası bebeklere ve büyük çocuklara ise 38 mEq/L NaCl içeren % 5 dekstroz içinde 1 /4 ora*nında şalin solüsyonları verilir. Yeterli idrar atılımı varsa idame sıvısına 1-3 mEq/kg KC1 eklenir.

Planlanan sıvı 24 saat içinde belli bir hızda veril*melidir. Nazogastrik drenaj, kusma, ishal ve yanık gibi sıvı kaybı olan durumlarda sıvı kaybı yerine konulmalı, elektrolit defisiti varsa eksiklikler ta*mamlanmalıdır. Bu arada, çocuklar kolayca kalp yetmezliğine girebileceğinden sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır, idrar miktarı ve dansitesi, veri*len sıvı miktarını azaltma veya arttırmada başvu*rulacak en kolay ve güvenilir yollardan biridir.

Beslenme : Çocuğun daha fazla olan enerji ge*reksinimi, özellikle yenidoğanın beslenmesini fark*lı bir boyuta getirir. Bu ek enerji gereksinimleri üç grup içinde incelenebilir. 1- Erişkinden farklı ola*rak çocuk büyüyen bir organizmadır. Büyüme için daha fazla kalori vermek gerekir. Çocukların nüt-risyon gereksinimleri hesaplanırken günlük yaşam aktivitesi için gerekli olan enerji ve besinlerin ter-mogenesiz etkisinden başka, büyüme için gerekli olan enerji de mutlaka dikkate alınmalıdır. Büyü*me için enerji en çok ilk üç ay içinde gereklidir.

Miadında doğan bir bebeğe ikinci hafta verilen enerjinin % 40'ı büyüme için kullanılır. 1200 gra*mın altında bir bebek için bu oran % 60 dır. 2- Ço*cukların enerji depoları yetersizdir. Çocuklarda özellikle prematür yenidoğanlarda yağ depoları çok azdır. Bu nedenle açlıkta yaşam süreleri daha kısadır; dolayısiyle özellikle açlık söz konusu oldu*ğu zaman daha fazla enerji gereksinimleri olacak*tır. 3- Depolama işi için ayrıca bir enerji bedeli var*dır ve bu nedenle daha fazla enerji verilmelidir. Ki*lo alma en hızlı ilk 3-5 ay içinde olur. Bu depolan*ma en çok yağ şeklindedir. Term bebekte % 13 ka*dar olan yağ depoları bu süre içinde % 25'lere ula*şır. Yağ depolanması için 12 kcal/gün, protein de*polanması için de 8.6 kcal/gün ek enerjiye gerek ol*duğu gösterilmiştir.

Besinsel gereksinmelerin almımında en iyi yol gastrointestinal sistemdir. Oral alamayan bebekle*re besinler mideye yerleştirilen bir beslenme son-dasıyla verilebilir. Eğer özofagus perforasyonu ve*ya strüktürü gibi nedenlerle özofagus kullanılamı-yorsa veya nazogastrik beslenmenin 30 günden da*ha fazla sürdüğü veya süreceği planlandığı durum*larda gastrostomi düşünülür. Eğer mide çıkışı ka*palıysa veya önlenemeyen gastroözofageal reflü varsa jejunostomi planlanır. Gastrointestinal siste*min yeterli kullanılmadığı durumlarda da damar içi beslenme gerekli hale gelir. Çocuk cerrahisinde damar içi beslenmenin faydalı ve hayat kurtarıcı ol*duğu durumlar şu şekilde özetlenebilir : gastroin*testinal sistemde konjenital veya sonradan olan çe*şitli patolojiler nedeniyle yapılan barsak rezeksi-yonları, buna bağlı kısa barsak sendromu, enterokuteneal fistüller, nekrotizan enterokolit, gastroşi-zis ve inflamatuar barsak hastalıkları. Yoğun ba*kımda oral alamayan sistemik bir inflamatuar ce*vap sendromu içinde olan çocuklarda hiper enteral beslenme ve total parenteral nütrisyonun (TPN) ayrıca önemi vardır.

Normal bir yenidoğanm günlük kalori gereksi*nimi 100 kcal/kg/gün civarındadır. Ancak travma, büyük operasyonlar, ağır infeksiyon ve malnütrisyon durumunda daha fazla enerji verilmesi gerektiğini unutmamalıdır. Büyük operasyonlar % 20 -30, sepsis %40 - 50, ge*lişme geriliği % 50 civarında kalori gereksinimini arttırır. Ayrıca 37 derece ısının üzerindeki her dere*ce artışı % 12 ek kalori verilmesini gerektirir. Total parenteral nütrisyonda, kalori gereksinimi bu du*rumlar göz önünde tutularak hesaplanmahdır.Da-mar içi beslenme santral ve periferik olmak üzere iki şekilde yapılabilir. Kısabarsak sendromu ve gastroşizis gibi uzun süre total parenteral beslenme durumunda olan çocuklarda, kemoterapi alan ve uzun süre yoğun bakımda kalan hastalarda santral yol uygulanır. Tromboz ve infeksiyon riski nede*niyle periferik TPN uygulanamayan olgularda da tercih edilmelidir. Santral beslenmede % 30 glukoz gibi hipertonik solüsyonları kullanmak mümkün*dür. Çocuklarda genellikle juguler ven kullanılır. Orta ve kısa süreli TPN de ise periferik yol tercih edilir. Periferik TPN yeterli kilo almımı sağlayabi*len, uygulaması kolay efektif bir beslenme desteği yöntemidir. Santrale oranla, komplikasyonu daha az olup maliyet ve emek yönünden daha ekono*miktir. Ancak, venlerde doku hasarını önlemek için periferik TPN de kullanılan total glukozun % 15'i geçmemesi tercih edilir. Gereken kalori yağ solüs*yonlarından sağlanabilmektedir. Aminoasit, dekst*roz ve lipid solüsyonları kanülde veya torbada karıştırılarak verilir. Ayrıca vitamin, mineral ve eser elementlerde eklenir. Bu arada, sıvı-elektrolit den*gesi korunmalıdır. Enteral ve damar içi beslemede ana amaç nitrojen dengesinde pozitif tarafa yaklaş*mak ve böylece çocukta hem iyileşmeyi, hem de yeterli bir büyümeyi sağlamak olmalıdır.