Rektal Tümörler

Rektal Tümörler İçin Minimal Girişimsel Ameliyatlar

Beden açısından daha kolaydır ve iyileşme süresi daha kısadır, ama herkes için uygun değildir

Rektal kanser tanısı konulduysa büyük olasılıkla "açık" ameliyat ge*rekecektir. Cerrah tümöre ulaşıp çı*karmak ve kanserin yayılıp yayılma-dığını görmek için komşu dokuları incelemek amacıyla karında deri ve kaslar üzerinde geniş bir keşi yapa*caktır.

Öte yandan, eğer az sayıda ol*makla birlikte sayıları giderek artan rektum kanseri hastalarından biri iseniz, iki minimal girişimsel ameliyat tipinden biri için aday olabilirsiniz: Transanal endoskopik mikrocerrahi (TEM) ve laparoskopik rezeksiyon.

Daha Az Girişimsel Yol

1980'lerde uygulanmaya başla*yan minimal girişimsel ameliyatlar yeni sayılır. Ancak bazı kanser tiple*ri dahil olmak üzere, pek çok hasta*lıkta açık ameliyatla karşılaştırılabi*lecek sonuçlar verdiği için öne çık*maktadır. Hastalar açısından mini*mal girişimsel ameliyatın geleneksel ameliyatlara göre iki büyük üstünlü*ğü vardır: Daha az ağrı ve hızlı iyi*leşme süresi. Bunun nedeni kısmen, cerrahın, geniş bir hareket alanına gereksinim duyduğu için geniş bir ameliyat kesişi yapmasını gerekti*ren geleneksel ameliyat aletleri yeri*ne, karında açılan çok küçük kesik*lerden geçebilen bir skop (büyüteçli bir video kamera ve minyatür aletler taşıyan ince boru benzeri bir alet) kullanmasıdır. Cerrah, tümörü göre*bilmek için laparoskoba bağlı video monitörünü kullanır.

Transanal Endoskopik Mikrocerrahi (TEM)

Anüs yakınında yer almakla bir*likte anal sfinktere sıçramamış olan bazı ufak, erken evrelerdeki tümörler "transanal eksizyon" ameliyatı olarak bilinen bir ameliyatla anüsten girile*rek alınabilir. Transanal ameliyatın üstünlükleri, karında bir kesinin ge*rekmemesi ve hekimlerin çoğu du*rumda anüsü ve sfinkteri olduğu gibi bırakmasına olanak vermesidir ve bu kalıcı kolostominin gerekmeyeceği anlamına gelir.

TEM'in buna ek olarak sunduğu başka üstünlükler de vardır. Rektum*da transanal eksizyon sırasında ula*şılamayacak kadar yukarıda bulunan tümörlerin ve kolonoskopi sırasında çıkarılması olanaklı olmayan büyük rektal poliplerin çıkarılmasında da bu teknik kullanılabilir. Her iki durumda da TEM dışında hastaların önündeki seçenek karın yoluyla yapılan ameli*yattır.
Açık abdominal ameliyat ve tran*sanal eksizyonda olduğu gibi TEM de genel anestezi altında yapılır. Cerrah önce rektumu karbondioksit*le şişirir. Böylece endoskopiyi ve ameliyat aletlerini dolaştırmak için gerekli alan açılmış olur. Bu ameli*yatın tamamlanması 30 dakika ile üç saat sürebilir. Ameliyatın ardından hastaya ağızdan ağrı kesici verilir ve hasta hemen yemek yemeye veya bir şeyler içmeye başlayabilir. Tipik hastanede kalış süresi bir ya da iki gündür.

Bulgular nedir?

Araştırmalar TEM'in, polipi veya T1 ya da seçili T2 tümörleri olanlarda hem güvenli hem de etkili olduğunu ve açık ame*liyata göre daha az komplikasyon ortaya çıktığını gösteriyor. (T, tümö*rün ne derece yayıldığını gösterir. Hem T1 hem de T2 tümörleri erken evre tümörleri olarak değerlendirilir, çünkü barsağın kalın kas katmanını tutmamışlardır.)

Transanal eksizyonla karşılaştı*racak olursak. Rektum kanseri olan 171 kişi üzerinde yapılan 2008 tarihli bir araştırmada TEM ve transanal eksizyon arasında komplikasyon oranı açısından bir fark olmadığı kaydedildi. Öte yandan TEM uygula*nanlarda üç yıllık izleme süresi bo*yunca yineleme olasılığının daha düşük (%27'ye karşı %5) olduğu gö*rüldü.

Önemli noktalar. TEM düşünü*yorsanız aşağıdaki noktaları unut*mamanız önemlidir:
TEM yaygın bir uygulama değil*dir. Bu işlemi yapabilecek bir cerrah bulmak için büyük bir kanser merke*zine gitmeniz gerekebilir.

Rektum kanserinde standart ameliyat tekniği, ya aşağı anterior rezeksiyon ya da abdominoperineal rezeksiyonla mezorektum ve lenf nodlarının çıkarılmasıdır. Ne TEM ne de transanal eksizyon ile lenf nodları alınmaz, bu nedenle evre-lendirme bilgisi eksik kalır. Bu ne*denle hekimler bu işlemler açısın*dan uygun durumdaki hastaları se*çerken çok dikkatli olmalıdır. Bu tip bir ameliyat olmayı umuyorsanız ve size olamayacağınız söylenirse düş-kırıklığına uğramayın. Hekim, bu ka*rarı tümörünüzün yerine ve evresine göre vermiştir ve TEM'in kanseri çı*karmak, yinelemeyi önlemek ya da sağkalım şansınızı artırmak için en iyi yol olmadığı sonucuna varmıştır. Bu minimal girişimsel tekniklere uygun bir aday olsanız da olmasa*nız da bunları değerlendirecek ikinci bir cerrahın görüşünü almak yararlı olabilir.

Laparoskopik Rektum Ameliyatı

Açık ameliyatla yapılan aynı tip rektal kanser ameliyatları laparosko-piyle de yapılabilir. Bunlara abdomi-noperineal rezeksiyon ve aşağı an-terior rezeksiyon da dahildir. Her iki işlemde de genellikle, tüm bitişik mezenter (barsak askısı) ve lenf nodlarının alınması için total mezo-rektal eksizyon (TME) yapılır. Lapa*roskopik ameliyatlar da genel anes*teziyle yapılır ve cerrah karnın içini karbondioksitle şişirir. Daha sonra laparoskopinin ve ameliyat aletleri*nin sokulması için 5-10 mm genişli*ğinde birkaç ufak keşi yapılır.

Yapılacak laparoskopik işlemin tipini kanserin yeri ve evresi belirler. Laparoskopik abdominoperineal re*zeksiyon adı verilen birinci tip, rektu*mun alt üçte birlik bölümünde ve anüste bulunan her evredeki kanser için kullanılır. Bu ameliyatta hem ka*rından hem de anüs tarafından yak*laşılır ve sigmoid kolon, rektumve anüs alınır. Anüs alındığından bu ameliyatı olan her hastaya dışkının bedenden atılabilmesi için kalıcı ko-lostomi yapılmağı gerekir.

Laparoskopik aşağı anterior re*zeksiyon adı verilen ikinci tip, tipik olarak rektumu! üst üçte birlik kıs*mında ya da rektumun ortasında bu*lunan tümörleri çıkarmak için uygu*lanır. Bu işlem sayesinde cerrah, rektum ve anüsün işlevlerini yitirme*sine genellikle yol açmaz ve kalıcı kolostomiye de gerek kalmaz. Öte yandan kolon ve rektum arasındaki yeni dokunun irileşmesine zaman tanımak için bazı hastalara geçici kolostomi yapılması gerekebilir.

Rektal kanser için laparoskopik ameliyatı uygulamak zordur, çünkü cerrahın tümöre ulaşmak için dar pelvisten geçip cinsel işlevlerle idrar yolları işlevlerintkontrol eden sinirle*re dokunmadan çevre dokunun için*den ilerlemesi gerekir. Sonuç olarak ameliyat teknik açıdan çok zordur ve dört saat kadar sürer

Araştırmalarda gösteriyor? Araş*tırmacılar laparoskopik ve açık ame*liyatları güven ve etki bakımından karşılaştırıyorlar.
Rektal kansari olan 4000'i aşkın kişi üzerinde laparoskopik total mezorektal eksizyon ile açık ameliyatın karşılaştırıldığı 48 araştırmanın göz*den geçirildiği bir makalede, lapa-roskopik ameliyatın, daha az ağrı ve normal beslenmeye daha çabuk dö*nüş gibi kısa dönemde avantajlar sağladığı sonucuna varıldı. Öte yan*dan yineleme ve sağkalım oranları gibi uzun dönemli sonuçların lapa-roskopik ameliyatlar ve açık ameli*yatlarda denk olup olmadığını sap*tamak için daha fazla araştırma ya*pılması gerekiyor.

Journal of Clinical Oncolog/de yayımlanan bir başka araştırmada CLASICC (kolorektal kanserde kon-vansiyonel ve laparoskopi destekli ameliyatların karşılaştırılması) dene*yinin bulguları sunuluyor. Bu araştır*mada, araştırmaya katılanlar ya açık veya laparoskopik abdominoperine-al rezeksiyon ameliyatı ya da açık veya laparoskopik aşağı anterior re*zeksiyon ameliyatı oldu. Ayrıca lapa*roskopik ameliyatlar "yardımlıydı", yani tümörün dışarı çıkarılmasını ko*laylaştırmak için keşi genişletilmişti, ancak yine de bu keşi açık ameliyat için gereken keşiden daha küçüktü. Araştırmacılar her iki grupta da ame*liyattan üç yıl sonra sağkalım ve yineleme oranlarının benzer olduğunu gördü. Ayrıca, her iki grup da ameli*yatın ardından yaşam kaliteleri açı*sından aynı sonuçları bildirdi.

Önemli noktalar. Aşağıda rektal kanser için laparoskopik ameliyatı düşünürken göz önüne almanız ge*reken bazı önemli noktalar yer alıyor.

Her cerrah, laparoskopik ameliyat yapmak için gerekli beceriye sa*hip değildir. Bu ameliyatı düşünü*yorsanız rektum kanserinde lapa*roskopik ameliyat eğitimi almış, bu tip belli sayıda ameliyat yap*mış ve düzenli olarak da yapma*ya devam eden bir hekime yön*lendirilmeniz gerekir.

Tüm araştırmalar olmasa bile ba*zıları laparoskopik ameliyatın, açık ameliyata göre idrar yolları ve cinsellikle ilgili daha fazla soru*na yol açtığını ortaya çıkarmıştır.

Özetle

Açık ameliyat rektal tümörlerin çıkarılmasında altın standart olma özelliğini koruyor. Öte yandan açık ameliyat olmayı engelleyen tıbbi ne*denler varsa, özenle seçilecek has*talar için minimal girişimsel ameliyat mantıklı bir seçenek olabilir.

Tedavi yaşam kalitemi ne kadar etkileyecek?
Barsaklarımın, idrar yollarımın ve cinsel fonksiyonlarımın du*rumu ne olacak?
Kolostomi gerekecek mi?
Yan etkileri önlemek ya da azaltmak için neler yapabilirim?
Bu tedavi planında nüks riski nedir?
Sigortam bu tedaviyi kapsıyor mu?
Bu tedaviyle ilgili başka biriyle daha konuşabilir misim?