CIN 1 CIN 2 CIN 3, ASCUS

CIN 1 CIN 2 CIN 3, ASCUS

CIN tanısı (CIN 1, CIN 2, CIN 3) genelde karşımıza rutin alınan bir smear testi sonucunda veya HPV varlığında yapılan takipte yine pap smear testinde bazı hücresel değişikliklerin çıkması ile konmaktadır. Bazen smear testinde ASCUS çıkması sonucu yapılan ileri tetkiklerde tespit edilmektedir. Rahim ağzında tek bir bölgede, genellikle transformasyon alanı denilen bölgede başlayan CIN kendisi kanser olmayıp , rahim ağzı kanserinin öncüsü bir lezyondur. CİN genelde 3 derece ile sınıflandırılır ve bu sınıflama rahim ağzının epitel olarak isimlendirilen üst dokusunu tutmadaki derinliğine göre yapılmaktadır. Epitelyal yüzeyin % 25 'i tutulmuş ise CİN 1 (Hafif displazi) , % 50 'si tutulmuş ise CİN 2 (Orta derece displazi) ve % 75 'i veya daha fazlası tutulmuş ise CİN 3 (Ağır displazi) olarak sınıflandırılmaktadır. Cin 'in hafif formundan ağır formuna geçmesi için birçok yıl gerekmektedir. CİN 3 karsinoma in situ' ya yani rahim ağzı kanseri başlangıcına dönüşmekte ve en sonunda serviksin ilerlemiş kanseri oluşmaktadır. Son yıllarda smear testi ile yapılan sınıflamada Bethesta sistemi kullanılmakta olup , bu sisteme göre LSİL CİN 1(CIN I)’ e tekabül etmektedir. HSİL ise CİN 2- CİN 3 (CIN II- CIN III) anlamına gelmektedir. Genellikle patoloji raporlarında her iki terim de birlikte bulunmaktadır.
CIN sorunu kadınlarda ne sıklıkla gözlenir?

Bu konuda değişik bilgiler vardır ve ülkemizde maalesef bu konuyla ilgili veriler çok sınırlıdır. Daha çok ABD ve Avrupa ülkelerine ait yayınlar baz alınmaktadır.Toplumda genel olarak CIN 'in bütün derecelerinin görülme oranı yaklaşık olarak % 2 ve ortalama başlama yaşı 20-25 'tir. Günümüzde CİN görülme oranı simir testinin düzenli yapılması ile daha da sıktır. Bu sebepten dolayı smear testi rutin ve düzenli yapılması erken teşhis yönünden bir kadın için hayat kurtarıcıdır. Günümüzde ne yazık ki servikal kanserli hastaların yarısına ya tarama hiç yapılmamış ya da kadın 3 seneden daha fazla doktor kontrolü ve smear (kanser tarama) testine ara vermiştir. Kısacası smear testini düzenli yaptırmanız olası bir hücre değişikliğinin çok erken saptanması ve oluşabilecek bir kanserin önlenmesi anlamına gelmektedir.

CİN neden oluşur CIN sebepleri nedir? Kimler daha çok risk altındadır?
CIN rahimağzı kanseri öncüsü bir hastalıktır. Merdiven şeklinde gelişme göstererek ,yani CIN I ile başlayan bir hastalık önce CIN II' ye sonra CIN III' e ve sonuçta rahim ağzı kanserine (serviks kanseri) dönüşmektedir. Burada en önemli nokta CIN tanısı konduğunda bu hastalığın seyrinin düzenli olarak takip edilmesi gerektiğidir. CİN 'in başlaması , kadının ilk cinsel ilişkiye başladığı yaş ile ilişkilidir. Son yıllarda 16-19 yaşındaki kadınlarda CİN görülme oranı, bazı kadınların erken yaşta seksüel aktif olmaları ile belirgin bir şekilde artmıştır. CİN 'e neden olan virüsler sıklıkla cinsel ilişki ile geçmektedir. Son 10 yılda yapılan çalışmalar, cinsel ilişki ile geçen Human Papilloma virusun (HPV) bazı tiplerinin CİN 'in oluşumunda rol oynadıklarını kesin olarak ortaya koymuşlardır. HPV dışında cinsel ilişki ile geçen diğer bir virus olan Herpes (HSV) yani genital uçuk virusunun da rol oynayabileceğine dair yayınlar vardır, fakat yine de genital herpes virüsü CİN oluşumundan fazla suçlanmamaktadır.
CİN oluşumu için bir çok risk faktörü vardır. Çok eşlilik ve sigara içimi iki temel bağımsız risk faktörüdür. Sigara içenlerde rahim ağzı kanseri görülme ihtimali ,içmeyenlere göre 2 kat daha fazladır. Ayrıca serviks (rahim ağzı) kanserinin şiddeti ile içilen sigara sayısı arasında ilişki olduğu sanılmaktadır. Günde yarım paketten fazla sigara içenlerin CİN derecesi yüksek olmaktadır.Düşük sosyoekonomik durum ve bağışıklık sisteminin baskılanmış olması, kötü beslenme diğer risk faktörleridir.
CIN sorununun belirtileri nelerdir?
CİN hücrelerinin smear testinde görünüşü, Sitolojik inceleme
Sanılanın aksine CiN belirti vermez. Tesadüfen veya gözle görülen bir şüphe sonucu yapılan Smear testi sonucu ortaya çıkan bir hücresel değerlendirmedir. Bazı kadınlarda cinsel ilişki sonrası olan kanama , devamlı olan renkli kanlı akıntı, rahim ağzında yara (erozyon) olması CİN veya rahim ağzı kanseri belirtisi olabilmektedir. Anormal smear varlığında sıklıkla rapor edilen tanımlama servikal intraepitheliyal neoplazidir kısaca CIN olarak tanımlanan bu bulgu Papanicolaou sınıflamasında Clas 3'ün alt gruplarıdır. Bethesda sınıflamasına göre ise CIN I LSIL'e, CIN II ve CIN III ise HSIL'e eşittir. Genellikle her iki açıklama da aynı raporda bulunmaktadır. ASCUS varlığı da olası bir CIN ( LSIL, HSIL) sorununu şüphesi olabileceği için ileri tetkik gerektirebileceği unutulmamalıdır.CIN I hafif, CIN II orta, CIN III ise ağır displaziyi tanımlar.
CİN hastalığının seyri nedir? CIN tespit edilen her durum mutlaka kansere dönüşür mü?
Burada önemli olan CIN’ in derecesidir. CİN derecesi arttıkça kanser olma riski de artmaktadır. Bu ilerleme hastadan hastaya farklılık göstermekte olup önceden ne zaman ve nasıl ilerleyeceğini kişi bazında saptamak mümkün değildir. Diğer bir faktör de HPV virüsünün etken olup olmadığı ve eğer CİN oluşumunda HPV virüsü sebep ise bu HPV virüsünün tipinin ne olduğudur.Düşük dereceli CİN (CİN 1) lezyonları genellikle geriler. Kansere dönüşen CİN 1' li (LSIL) hastalarda riskli HPV tipleri bulunmuştur. Yapılan bir çalışmaya göre CİN 1 ‘in sebebi yüksek riskli HPV tipleri ise, bu lezyonun CİN 3 ‘ e dönüşme ihtimalinin yaklaşık % 10 olduğunu göstermiştir. Aynı çalışmaya göre yine risksiz HPV tipleri ile CİN 1 oluşmuş ise bu lezyonlar CİN 3 ve kansere dönüşmemektedirler. Kısacası CİN ‘lerin kansere dönüşümü sebep olan HPV virüsünün tipine bağlıdır. Kansere ilerlemesini kolaylaştıran HPV tipleri dışındaki bir diğer faktör de CİN lezyonunun oluştuğu bölge ve hastanın genel durumu, bağışıklık sisteminin yapısıdır. Rahim ağzı ön dudakta ve rahim iç kanalında gelişen CİN hücrelerinin kansere dönüşme ihtimalinin daha fazla olduğu iddia edilmektedir.
Kanser dönüşümü için en riskli olanı CİN 3' tür. CIN 3 (HSIL) tespit edilen kadınların % 30-35' i bir süre sonra kansere dönüşmektedir. Fakat bu sürenin ne kadar zamanda olacağı konusunda ortak bir görüş yoktur ve kişiden kişiye ve HPV varlığına , HPV tipine göre değişmektedir. CIN 1' in tedavi edilmediği takdirde CİN 3’e ve kansere dönüşümünün bazı kadınlarda 5-8 yıl olur iken yine başka kadınlarda aynı değişim HPV etkisine ve tipine göre çok kısa bir sürede 1-2 yılda olabilmektedir.
Eğer CIN tedavi edilmezse sonuç ne olmaktadır?

Tabii ki CIN 1, CIN 2 veya CIN 3 tespit edildiğinde (Bethesta sistminde ; LSIL, HSIL) hemen zaman kaybetmeden gerekli tanısal ileri tetkikler yapılmalı ve sorun tedavi edilmelidir. Fakat CIN tedavi edilmeksizin doğal seyrine bırakıldığında hem gerileyerek ortadan kaybolma, hem aynı kalma, hem de ilerleyerek kansere dönüşme olasılığı vardır. Genel olarak söylemek gerekirse CIN' in şiddeti arttıkça gerileyerek ortadan kalkma olasılığı azalır, kansere dönüşme olasılığı ise gittikçe artar. Hastalığın nasıl davranacağını önceden belirlemek mümkün olmamakla beraber HPV varlığının en önemli etkileyici faktör olduğunu göz önünde bulundurarak, tedavi edilmeden bırakıldığında CIN I olgularının % 40-60'ın kendiliğinden gerilediği, CIN III olgularının ise % 40'ının kansere dönüştüğü tahmin edilmektedir. HPV tipi ve varlığı tüm bu oranları değiştirebilen en önemli faktördür. CIN ile birlikte HPV var ise maalesef kansere dönüşüm daha fazla ve daha hızlı olabilmektedir.
CIN saptandığı zaman yapılmalıdır?
Değişik merkezlerde değişik yaklaşımlar olmasına rağmen CİN (LSIL, HSIL)sorununun takip mantığı hemen hemen aynıdır. Smear testinde CİN saptanan kadınlara zaman kaybetmeden kolposkopik inceleme, biopsi ve endoservikal küretaj yapılmalıdır. Bazı hekimler CİN 1 olan kadınları smear takibine almayı tercih etseler de genel yaklaşım altta olabilecek riskli bir HPV tipinin oluşturabileceği hızlı ilerlemeyi atlamamak için kolopskopi ve biopsi yapılmasıdır. HPV DNA tiplemesi de HPV varlığında yapılması doğru olabilecek bir seçenektir. Kolposkopi ve biopsi sonucuna göre çıkacak CİN derecesine göre (CIN 1, CIN 2 veya CIN 3 ) hasta doktorun vereceği karar doğrultusunda tedavi veya ameliyat edilmektedir.

CİN tedavisi nasıl yapılır? CIN tedavisinde hangi tercihler vardır?
CİN 1 olan hastalarda teşhis biopsi ve kolposkopi ile kesin olarak konmuş ise tedavide iki farklı görüş vardır. Bir kısım hekim tedavi uygulamayıp belirli aralıklar ile smear ve kolposkopi ile takip etmeyi tercih eder iken bazı hekimlerde özellikle HPV varlığında tedavi etmeyi tercih etmektedirler. Tedavide yakma (koterizasyon) ,dondurma (kriyoterapi), lazer veya LEEP konizasyon tercih edilmektedir. CİN 1 olan hastalarda bu tedavi yöntemlerinin birbirine hiç bir üstünlüğü yoktur ve herhangi biri seçilebilmektedir. CİN 1 için diğer bir tedavi yöntemi de eğer hasta doğumlarını tamamlamış , menopoz öncesi dönemde veya menopozda ise tedbir olarak rahim ameliyatı (total abdominal histerektomi ) tercih edilebilmektedir. Karar doktor ve hastaya ait olup tedavi seçeneklerini genellemeyip hastadan hastaya farklı uygulamak da mümkün olabilmektedir. Tedavi seçeneklerini belirleyen faktörlerin başında HPV varlığı, HPV tipi ve hastanın yaşıdır.
CİN 2 ve CİN 3 varlığında hasta genç ise CİN 1 de olan tedaviler uygulanabilir, fakat hasta sıkı takibe alınır.Kansere dönüşüm riski yüksek olduğu için eğer kadın doğumlarını tamamlamış ise rahmin ameliyat ile alınması en iyi tedavi seçeneklerinden biridir. Bu grup hastalarda da tedavi seçeneklerini belirleyen en önemli faktörler hastanın yaşı ve HPV varlığıdır. Tedavi seçeneklerinin tüm aşamalarında hasta bilinçlendirilmeli ve tedavinin olası riskleri ve kazanımları hakkında detaylı bilgi verilmelidir.
CİN tedavisinde yöntemler ve seçenekler nelerdir?

• Koterizasyon (yakma): Elektrokoter ile rahim ağzının yakılarak destrüksiyona (tahribata) uğratılmasıdır. Daha çok CİN 1 tedavisinde tercih edilen ucuz ve basit yöntemlerden biridir. Başarı oranı % 80-90 dır. Ülkemizde de CIN 1 vakalarında en sık uygulana yöntemdir.
• Kriyoterapi (dondurma): Anormal servikal hücrelerin Nitrous oxide ile dondurulup harap edilmesidir. Muayenehane şartlarında yapılabilen ucuz , hızlı ve yan etkileri az olan bir metottur. Son yıllarda çok sayıda jinekolog bu yöntemi daha da fazla tercih etmektedir. Kolposkopik muayene esnasında tamamı görülebilen ve tedavi edilebilen lezyonlarda destruksiyon için en uygun seçenektir. CİN 1 ve CİN 2 olan uygun hastalarda genellikle tercih edilmektedir. Başarı oranı % 80-90’dır.
• Lazer Ablasyon: CO2 lazer tedavisi kriyoterapi için büyük olan lezyonlarda veya lezyonun rahim kanalına doğru ilerlediği durumlarda yapılır. Lazer ablasyonu lokal anestezi ile muayenehane şartlarında veya ameliyathanede yapılabilinir. Lazer ablasyonu sonucu oluşan en sık komplikasyon kanamadır. Bu tedavi şeklinin başarı şansı % 80-90 'dır. Ülkemizde yaygın kullanılmamaktadır.
• LEEP konizasyon : Son yıllarda hem tedavi edici hem de tanıyı koymaya yardımcı olmasından dolayı en popular ve tercih edilen tedavi yöntemidir. Diğer basit tedavilere direnç gösteren CİN 1 hastalarında ,CİN 2 ve CİN 3 çıkan tüm hastalara ilk seçenek olarak tercih edilmektedir. Lokal anestezi ile muayenehane şartlarında veya genel anestezi ile ameliyathanede de yapılabilmektedir. Başarı oranı % 90’ dan fazladır. Tedavide ilk tercih olması tavsiye edilmektedir.
  

CIN tedavisinin takibi ne şekilde yapılır yapılır?
Tedaviden üç ay sonra mutlaka Pap smear ve kolposkopik muayene yapılmalıdır.3 ay bekleme ile serviksin tedavi sonrası iyileşmesi sağlanmaktadır. Smearin normal olması ve kolposkopik muayenede daha önce var olan lezyonun görülmemesi sonucu Pap smear 3’er ay aralıklarla iki kez tekrarlanır. Bir yıl içinde 3 normal Pap smear sonucunun alınması tedavinin başarısını gösterir. CİN anamnezi olan kadınlar servikal kanser gelişmesi yönünden yüksek risk altındadırlar ve yaşamlarının devamında Pap smear 6-12 ayda bir tekrarlanmalıdır.