Çocuk cerrahisi hemşireliği

Yenidoğanın transportu ve ameliyat öncesi hazırlık

Erişkine kıyasla çok önemli bir konu olup, usulüne uygun yapılmadığı takdirde prognozu kö*tü yönde etkiler ve mortalite yükselir. Ameliyat ol*ması gereken bir bebek, çocuk cerrahisi servisine ve oradan da ameliyathaneye tercihan bir transport kuvözü içinde ısı kaybı minumum olacak şekilde götürülmelidir. Respiratuar problemi olan bebek*ler için her an entübe edilme durumunda gerekli malzeme hazır olmalıdır. Ambu ve oksijen her an gerekebilir.

Ameliyat olacak yenidoğanlarda yenidoğanm hemorajik hastalığı olasılığına karşı mutlaka pre-operatif K vitamini yapılmalıdır. Hipoglisemi, hi-pokalsemi ve asidoz gibi metabolik bozukluklar olabileceği hatırlanmalı, intravenöz yol sağlanarak gereken tedaviye başlanmalıdır. Sıvı ve elektrolit idame ve eksiklik tedavilerinde yenidoğanlarm sı*vı kompartmanlarının, kayıplarının ve gereksinme*lerinin erişkinlerden farklı olduğu unutulmamalı*dır. Antibiyotik tedavisi veya profilaksi için gerek*li antibiyotikler uygun dozda gecikilmeden başlan*malı, antibiyotik duyarlılığı için bebeğin burun, ağız, göbek, deri gibi muhtemel infeksiyon odağı bölgelerinden kültür örnekleri alınmalıdır.

Gastrointestinal obstrüksiyonu olan çocuklarda aspirasyon riski ve buna bağlı solunum problemle*ri sık olduğundan nazogastrik sondanın açık oldu*ğundan emin olunmalı ve dekompresyon sağlan*malıdır. Özellikle trakeoözofageal anomalisi olan bebeklerde ameliyat öncesi ağız içinin yeterli aspi-re edilmesi önemlidir. Ayrıca bu bebeklerde fistül-den mide salgısının solunum sistemine geçişi de söz konusu olabileceğinden, yarı dik pozisyonda yatırılmaları gerekir. Gastroözafageal reflü nede*niyle takip edilen çocuklarda da bu pozisyon önemlidir.

Ameliyathane nasıl olmalı

Bebek ısı kaybın*dan korunmalı ve ve temperatür devamlı monitori-ze edilmelidir. Ameliyathanenin sıcaklığı arttırıl*malı, bebeğin kuvöz dışında geçireceği süre minimuma indirilmelidir. Cildi temizlerken kullanıla*cak sıvı materyal miktarının az olması sağlanmalı, ameliyat sırasında da fazla ıslak materyal kullan*mamaya özen gösterilmelidir. Ameliyathane masa*sında bebeğin altında bulunacak olan ısıtıcı örtü bebeğin ısısına göre ayarlanmalı, fazla ısı vererek bebeğin yanmamasma dikkat edilmelidir. Isı kay*bını önlemek için ekestremiteler ve baş, ısı yalıtka*nı materyallerle sarılabilinir. Ameliyat sırasında la-vaj gerekecekse ısıtılmış şalin solüsyonları tercih edilmelidir. Bebeğe verilecek kan ve kan ürünleri*nin de soğuk olmamasına özen gösterilmelidir.

Anestezi

Bebeklerin de, hangi yaşta olurlarsa olsunlar ağrı duyabileceği unutulmamalıdır. Çocu*ğun premedikasyonu bebek kadar, anne ve babası için de önemlidir ve ihmal edilmemelidir. Hava yo*lunun sağlanması için endotrakeal entübasyon ge*nellikle tercih edilir. Yenidoğana uygun ölçülerde entübasyon tüpleri ve diğer gerekli malzeme önce*den hazır bulundurulmalıdır. Monitörizasyon alet*leri de bebeğin oksijenizasyon ve ventilasyon duru*munu gösterecek kadar mikro hassasiyet düzeyin*de olmalıdır. Solunum problemi varsa, arteriyel ka*mil aracılığı ile kan gazlarının kontrolü ameliyat sı*rasında da yapılabilmelidir.
Sıvı ihtiyacı, bebekte yetmezlik yapamayacak şekilde gereksinimi karşılayacak düzeyde ayarlan*malıdır.

Postoperatif bakım, çocuk beyin cerrahisi

Genel anestezi neticesi ye-nidoğanlarda, immatür santral sinir sistemine bağ*lı apne ve bradikardi gibi problemler olabilir. Bu nedenle yenidoğan bebekler ameliyattan sonra ilk 12-48 saatlerde çok yakından yoğun bir şekilde ta*kip edilmelidirler. Bu bebekler kardiyak ve respira-tuar yönden çok iyi monitorize edilmeli, tecrübeli yenidoğan hemşirelerinin izleminde olmalıdırlar.
Bebeklerin ağrı eşiği daha yüksek olduğundan ameliyat sonrası yoğun sedatif veya analjezik ilaç*lara nadiren gerek duyulur. Bununla beraber, be*bekler de ağrı duyabileceğinden, çocuğun kilosuna göre uygun postoperatif analjezi planlanmalıdır.

Bebeklerin ameliyat sonrası iyileşmeleri erişkin*lere kıyasla daha hızlıdır. Yenidoğanlarda ameliyat sonrası en önemli komplikasyonlar infeksiyon ve sepsis ile kusmaya bağlı aspirasyon ve solunum problemleridir. Erişkin cerrahi hastalarda sıklıkla görülen üriner retansiyon, paralitik ileus ve derin ven tromboflebiti gibi postoperatif komplikasyon*lar bebeklerde çok nadirdir.

Postoperatif ileus nedeniyle olabilecek aspiras*yon pnömonisinden korkulmakla beraber, çocu*ğun ameliyat sonrası dönemde gereksiz aç bırakıl-mamasına dikkat edilmelidir. Çocuklarda postope*ratif ileus sanıldığı kadar uzun sürmez. Postopera*tif dönemde az miktarda da olsa enteral beslenme*ye bir an önce başlanması morbidite ve mortaliteyi azaltacaktır. Özellikle büyüme ve gelişme duru*munda olan çocuklarda bu durum daha da önemli*dir. Son zamanlarda hem cerrahi hem de genel yo*ğun bakım hastalarında erken enteral beslenmenin önemi üzerinde yoğun bir şekilde durulmaktadır. Enteral beslenme barsağa metabolik ve immünolo*jik desteği vererek barsak lümenini korur, bakteri translokasyonunu azaltır ve barsaktan gelecek in-feksiyona karşı hastayı korur. Enteral besleneme*yen yoğun bakım hastalarında, bakteriyel translo-kasyona bağlı sepsis ve nazokomıal infeksiyonlar daha sık görülür. Bu nedenlerle, travma ve cerrahi sonrası bakteriyel translokasyonu ve infeksiyonu önlemek ve sistemik inflamatuar cevabı kontrol al*tında tutabilmek için erken enteral beslenme öneri*lir. Böylece ameliyat sonrası sepsis ve organ yet*mezliklerinin görülme olasılığı azalacaktır.

Yenidoğanın konjenital anomalileri

Yaklaşık her 200 bebekten birinde, düzelmezse ölümle so*nuçlanabilecek, konjenital anomali nedeniyle acil cerrahi girişim gerekir. İskelet, kardiovasküler, gastrointestinal, sinir ve üriner sistemler anormal gelişimin olabileceği en sık bölgelerdir. Canlı do*ğumların % 3'ünde hemen, % 4'ünde de daha son*ra ortaya çıkan bulgularla konjenital bir anomali*nin teşhisi konulur. Ölü doğumların % 25'inde int-rauterin ölüm konjenital bir anomaliye bağlıdır. Canlı doğan bebeklerde tesbit edilen konjenital anomalilerin birçoğu önemsiz olup gelişimi etkile*mez. Ancak bu gelişim defektlerinin büyük bir ço*ğunluğu da çok önemli olup, acil cerrahi girişim yapılmazsa bu bebekler kaybedilirler. Bu nedenle erken tanının, özellikle prenatal tanının ve vakit ge*çirmeden bu bebeklerin çocuk cerrahisi merkezleri*ne ulaştırılmasının prognoz ve mortalite yönünden önemi büyüktür.

Prenatal tanı

Obstetrik ultrasonografi alanındaki ilerlemelerle, prenatal tam artık yenidoğan klinik çalışmalarında rutin bir işlem haline gelmiş*tir. Böylece en küçük hasta tanımı artık yenidoğan için değil, fetus için kullanılmaya başlanmıştır. Pre*natal tanının, doğacak bebek, ailesi, doğum hekimi, yenidoğan hekimi ve yenidoğan cerrahı yönünden birçok yararları vardır. Özellikle konjenital anoma*lilerin hamilelik sırasında bilinmesi tedavinin önce*den planlanabilmesini sağlar. Prenatal tanının ya*rarlarım beş grup halinde özetleyebiliriz : 1- Konje*nital anomalinin doğumdan önce bilinmesiyle, do*ğumun bu anomalinin düzeltilebileceği bir mer*kezde yapılması sağlanır. Aile, ameliyat ile ilgili bilgileri çok önceden edinmiş olur ve hazırlıklarını yapar. Bebeğe geciktirilmeden girişim yapma ola*nağı ve maternal transport imkanı sağlanarak daha iyi bir prognoz şansı elde edilmiş olunur. 2- Do*ğum hekimine, doğum tipini seçme yönünde yol gösterir. Dev bir hidrosefali, sakrokoksigeal tera-tom, kistik higroma, omfalosel, gastroşizis ve yapı*şık ikiz durumlarında sezeryan ile doğum yönüne gidilir. 3- Doğumun zamanına karar vermede yar*dımcı olabilir. Hidronefroz ve hidrosefali gibi be*yin ve böbrek harabiyetine doğru gidebilecek prog-resif ilerleyen hastalığı olan fetuslarda doğumun daha erken yapılması tercih edilebilir. 4 - Tedavisi mümkün olmayan veya yaşasa da aile ve topluma çok büyük sorumluluk ve yük getirecek ağır ano*mali durumlarında hamileliğin sonlandırılması şansını sağlar. 5 -Doğumdan önce intrauterin giri*şim ve tedavi olanağı elde edilebilir.

Fetus cerrahisi: Hidrosefali ve hidronefroz du*rumlarında amniyotık kataterlerin yerleştirilmesi ve intrauterin kan transfüzyonu gibi intrauterin gi*rişimler daha önceleri uygulanmış olmakla bera*ber, ilk açık fetus cerrahi girişimler 1980'li yıllarda yapılmaya başlanmıştır. Oldukça yoğun deneysel hayvan çalışmalarından sonra, insanda ilk açık int*rauterin cerjahi girişim 1982 yılında Harrison tara*fından rapor edilmiştir . Bu fetusa, konjenital hid*ronefroz nedeniyle üriner dekompresyon uygulan*mıştı, insanda yapılan ilk başarılı intrauterin konje*nital diafragma hernisi tamiri de yine Harrison ve arkadaşları tarafından 1990 yılında yayınlandı. Fe*tus cerrahisi en çok diafragma hernisi, üriner obst-rüksiyon ve akciğerin kistik adenoid malformas-yonlarmda uygulanmaktadır. Cerrahi teknik ve fe-tusun takibindeki ilerlemeler oldukça yüz güldürücü olmakla beraber erken düşük önemli prob*lemlerden biridir. Fetusun postoperatif moniteri-zasyonu ve uterusun kasılmasının kontrolü ile ilgi*li daha geniş çalışmalara gerek vardır. Özellikle vi-deofetoskopik cerrahi gibi daha az invaziv yöntem*lerin geliştirilmesi intrauterin cerrahide başarıyı arttıracaktır. Fetusa cerrah: girişim hem fetusa, hem de anneye ciddi riskler yükler. Bu nedenle, intrauterin bir girişime karar vermeden önce fetus ve anne çok iyi değerlendirilmelidir. Postnatal dö*nemde tedavi mümkünse ve intrauterin dönemde yapılması çok farklı bir avantaj sağlamayacaksa, anneye yükleyeceği riskler nedeniyle açık fetus cer*rahisi düşünülmemelidir.