Kondilom ,HPV Tedavisinda Alternatif Yöntemler

Genital siğillerin ve kondilomların tedavisinde daha nadir kullanılan veya henüz araştırma aşamasında olan tedavi yöntemleri vardır. Bunların bir kısmı hekimler tarafından tercih edilmelerine rağmen bir kısmı ise artık hiç kullanılmamaktadır. Sizlere bir fikir vermesi açısından klasik tedavi yöntemleri dışında kalan tüm bu tedavi seçeneklerini aşağıda sınıfladık.
 

Salisilik Asit :

Yaygın olmayan genital siğil tedavisinde eskiden ilk tercihlerden biri idi , fakat günümüzde yaygın kullanılmamaktadır. Genelde salisilik asit bir poliakrilik veya kollodion baz içinde bulunur. Bazı yayınlar tedavinin başlamasından 2 hafta sonra siğil  lezyonlarının % 18’inde tam veya kısmi iyileşme bildirmiştir. Diğer bir avantajı hastanın kendisinin tedaviyi uygulayabilmesidir; fakat buna bağlı olarak da lezyon çevresinde irritasyon  ve hassasiyet sık görülmektedir. Genital siğillerin tedavisinde yaygın yan etkileri ve ciltte hassasiyet yapması dolayısı ile artık tedavide yeri yoktur.

Laktik asit :

Formülasyonlarda keratolitik aktiviteyi arttırmak amacıyla kullanılır ve diğer kimyasal soyucularla birlikte kullanılabilir. Genital siğil, kondülom tedavisinde yaygın yan etkileri ve ciltte hassasiyet yapması dolayısı ile artık tedavide yeri yoktur.

Triklorasetik Asit (TCA), Asit ile yakma:

Günümüzde bazı merkezler ve doktorlar tarafından tercih edilmesine rağmen gelişmiş ülkelerde genital siğillerin tedavinde kullanılmamaktadır. % 50–80’lik konsantrasyonlarda kullanıldığında ciltte, epidermiste nekroz yaratır. Genellikle %80’lik solüsyonu doktor tarafından haftalık olarak uygulanır. Yapılan bir araştırmada dış genital verrukaların, siğillerin  tedavisinde 6 haftalık bir süreç içinde %50-70’lik bir iyileşme saptanmıştır. Aynı çalışma grubunda ise koterizasyon ve kriyoterapide  % 86’lık oranla daha yüz güldürücü sonuçlar vermiştir. TCA tedavisi sırasında ülserasyona daha sık rastlanılmaktadır . TCA üst epidermis katmanlarını tahrip ettiğinden, podofilin gibi diğer tedavi ajanlarıyla beraber de kullanılabilir . Yaygın cilt lezyonu, tahriş ve nekroz yapmasından dolayı artık ilk tercih olarak kullanılmamakta, bizim kendi uygulamalarımızda da bu tedaviye yer verilmemektedir.

Kantaridin :

Cantharis vesicatoria adlı bir bitkiden elde edilir. % 0,7 konsantrasyonundaki solüsyonu deriye uygulandıktan sonra, intraepidermal bir bül ve sonuçta epidermiste yıkım oluşturur. Genellikle doktor tarafından haftada 1 kez uygulanır. Genital siğil, kondülom tedavisinde yaygın yan etkileri ve ciltte hassasiyet yapması dolayısı ile artık tedavide yeri yoktur.

Formaldehit :

Antivirütik özellikleri olup % 0,7 jel ve % 3 solüsyon şeklinde formları mevcuttur. Banyo şeklinde kullanıldığında siğillerin ,verrukaların yüzeylerinin soyulmasıyla beraber etkili olabilmektedir. Genital siğil, kondilom tedavisinde yaygın yan etkileri ve ciltte hassasiyet yapması dolayısı ile artık tedavide yeri yoktur.

Gluteraldehit :

Piyasada %10’luk jel ve solüsyon formları mevcut olup deriyi sertleştirir ve daha kolay soyulmasını sağlar. Yapılan kontrolsüz bir çalışmada % 20’lik gluteraldehit solüsyonunun günde 1 kez, 3 ay boyunca uygulandığı 25 hastanın % 70’sinde lezyonlarda temizlenme görülmüştür. Yan etkileri arasında deriyi kahverengi 20 renge boyaması ve bir vakada görülen uygulama sonrası nekroz sayılabilir. Genital siğil, kondilom tedavisinde yaygın yan etkileri ve ciltte hassasiyet yapması dolayısı ile artık tedavide yeri yoktur.

Cerrahi Eksizyon :

Hastalar tarafından kısa sürede sonuç veren bir yöntem gibi görülür, ancak kullanım alanı kısıtlıdır. Sınırlı, perianal veya genital siğillerde verrukalarda cerrahi eksizyon uygulanabilir, fakat % 20 oranında nüks görülür. Uygulama sonrası ağrı fazladır. Sadece mons pubis üzerindeki geniş tabanlı genital siğil, kondilomların tedavisinde cerrahi eksizyon tercih tercih edilmelidir, bu durumda çok iyi sonuçlar alınmaktadır.

Küretaj :

Künt disseksiyon siğil lezyonlarının küretajında uygulanan basit ve etkili bir metoddur. Mons pubiste ve gluteal bölgede çok  büyük siğillerin  sınırı net bir şekilde belirdiğinde lidokain ile lokal anestezi uygulandıktan sonra lezyon küret ile disseke edilir.Aslında bir çeşit cerrahi eksizyondur. Nadir durumlar dışında tercih edilmemektedir.

5 – Fluorourasil :

Tedaviye direnç gösteren siğillerin, verrukaların tedavisinde 5-fluorourasil etkili bir tedavi yöntemidir. İlaç lezyonun üzerine veya intralezyonel olarak uygulanabilir. 5–fluorourasil’in günlük olarak uygulandığı bir çalışmada 11 hastanın 9’unda ilacın krem formülüyle 6 haftalık tedavi sonrası lezyonların tamamında gerileme saptanmıştır . Fakat özellikle mukozal lezyonların tedavisinde lokal irritasyon ve hassasiyet gelişebilmektedir; bu nedenle uygulama sıklığı haftada 2 uygulamaya kadar düşürülebilir. Teratojenik bir molekül olduğundan doğurganlık dönemdeki kadın hastaların mutlaka bu tedavi sırasında gebe kalmamaları gerekmektedir. Genital siğil tedavisindeki uygulanma alanı çok kısıtlıdır.

Bleomisin :

Bleomisin sitotoksik bir kimyasal molekül olup siğillerin tedavisinde intralezyonel olarak, 0.05 U/ml dozunda enjekte edilerek kullanılmaktadır. Uygulama sonrası ilacın periferik dolaşıma da geçtiği tespit edildiğinden, gebelerde kullanılmamalıdır. Genital siğil tedavisindeki uygulanma alanı günümüzde yoktur.

Podofilin / Podofilotoksin :

Podofilin, Podophylum peltatum bitkisinden elde edilen bir ekstredir. Podofilotoksin ise podofilin karışımı içinde bulunan aktif madde olup antimitotik özelliklere sahiptir. Mitoz sırasında mikrotübüllere bağlanarak hücresel bölünmeyi engeller. Özellikle anogenital siğllerin, verrukaların tedavisinde kullanılır. Uygulamada lezyonların üzerine bir fırça yardımıyla sürülür ve 1-6 saat yıkanmadan bekletildikten sonra yıkanır. Stratum korneumun kalın olduğu lezyonlarda etkinliği azalacağından, keratolitiklerle birlikte kullanılabilir. Yapılan bir klinik  çalışmanın sonuçlarına göre hastalardaki lezyonların temizlenme oranı %66 ile %79 arasında değişmektedir; fakat 9 ay içinde %22 oranlarında nüks görülmüştür. Yan etkileri arasında lokal irritasyon, steril püstül oluşumu ve bakteriyel infeksiyonlar sayılabilir. Yaygın lezyonlarda kullanıldığında sistemik dolaşıma geçip mide bulantısı, kusma, konfüzyon, böbrek yetmezliği, paresteziler, lökopeni ve koma gibi semptomlara yol açabilir. Teratojenik ve mutajenik etkileri nedeniyle hamile kadınlarda kullanılmamalıdır. Sadece bir hekim tarafından uygulanan bu yöntem nadir tercih edilmektedir. Bazen bizler de küçük kondilomlarda diğer tedavi yöntemlerini takiben uygulamaktayız.

Retinoik asitler :

Tretinonin genelde lezyonlu bölgelere % 0.01 ve % 0.025’lik krem formlarının birkaç hafta süreyle uygulanması, lezyonların temizlenmesi için yeterli olmaktadır. Retinoik asitler yaygın siğil lezyonlarının tedavisinde oral yolla da kullanılabilir. Genital siğillerin tedavisinde yaygın yan etkileri ve ciltte hassasiyet yapması dolayısı ile artık tedavide yeri yoktur.

 İmikuimod, aldara

İmikuimod immun cevap düzenleyici özellikleri olan bir molekül olup, bu etkilerini T ve doğal öldürücü hücre aktivitesini indükleyerek oluşturur. Ayrıca interferon (IFN)-a, TNF ve diğer bazı interlökinlerin monosit, makrofaj ve dendritik hücrelerden salınımını aktive eder. Spesifik sitotoksik bir T lenfosit yanıtı uyandırması sonucu siğil lezyonlarında gerileme oluşturur. Avantajı hastalar tarafından ev şartlarında uygulanabilmesidir. Fakat özellikle kapalı ve nemli deri alanlarında kullanıldığında lokal irritasyona neden olabilir. Böyle durumlarda belirli bir süre tedaviye ara verilerek, lokal reaksiyon geçtikten sonra imikuimod kullanımına devam edilebilir. İrritasyonun görülmediği durumlarda tedavi sıklığı imikuimod (aldara)günlük uygulanacak şekilde arttırılabilir. Imikuimod, sıklıkla genital verrukaların tedavisinde kullanılmaktadır. Kontrollü bir çalışmada genital veya perianal kondilom lezyonlarına 4 ay boyunca haftada 3 kez % 5’lik imikuimod kremi uygulanmış ve 96 hastanın %56’sında başlangıçtaki siğillerin tümünde temizlenme saptanırken, plasebo grubunda bu oran %14’de kalmıştır. Vajina içinde ve labium minus iç yüzeyindeki lezyonlarda aşırı hassasiyetten dolayı ve gebelerde de taratojenik etki yapması sebebi ile kullanılmamalıdır. Eczanelerde aldara ticari ismi ile satılmaktadır.

İnterferon

İnterferon antiviral, antiproliferatif ve immun cevabı düzenleyici etkileri bulunan bir molekül olup çok merkezli, çift-kör ve plasebo kontrollü bir çalışmada IFN alfa-2a’nın genital ve perianal siğillerde güvenli ve etkili bir tedavi seçeneği olduğu kanıtlanmıştır. Benzer tedavi seçeneklerine göre lezyon temizlenme oranlarında belirgin bir üstünlük gözlenmemekle beraber, doktor tarafından uygulanabilmesi ve pahalı bir tedavi olması İnterferonun ancak yüksek motivasyona sahip ve diğer tedavi seçeneklerine direnç gösteren hastalarda uygulanabileceğini düşündürmektedir.

Simetidin ve Ranitidin

Simetidin ve Ranitidin H2 reseptör blokerleridir. Özellikle yüksek dozlarda kullanıldıklarında lenfosit çoğalmasını arttırıp, Tsupressör hücre fonksiyonlarını baskıladıkları saptanmıştır. Mukokütanöz kandidiyazis (mantar)  ve herpes virüs infeksiyonlarında etkili oldukları görülmüştür. Fakat çift-kör, plasebo kontrollü üç çalışmada kondilom, hpv  lezyonlarının tedavisinde etkisiz oldukları gösterilmiştir. Bu sebeple HPV lezyonlarında kullanım yeri yoktur.

Levamizol

Levamizol de immunmodülatör olarak denenmiştir; ancak tedavi sonuçları değişkendir ve rutin olarak kullanılmamaktadırlar. İmmunizasyon yöntemleri ise deneme aşamasında olup, virüs benzeri partiküllerin (virus-like particules :VLP) üretilmesi serolojik değerlendirme, spesifik immunizasyon ve immunoterapi çalışmalarında önemli bir gelişmedir. VLP’ler ile ilgili araştırmalar fazda olup aşılar immunojenik ve güvenlidir. HPV’e ait erken evre proteinlerinin de eklenmesiyle tedavi edici potansiyel gösterebilirler. Kullanımı deneme aşamasındadır ve HPV ile etkisinde ciddi yayınlar yoktur.

 SADBE ( Skuarik asid dibütil ester)

SADBE potent bir topikal sensitizan moleküldür. Avrupa’da ve güney doğu Asya’da alopesi areata’nın ve siğil,verruka lezyonlarının tedavisinde kullanımı popülerlik kazanmıştır. Ames analizlerine göre mutajenik veya teratojenik özellikler içermemektedir. Siğillere olan etkisi antikor bağımlı hücre aracılıklı sitotoksite de verrukaların temizlenmesinde rol oynayan bir immun yanıt olarak bildirilmiştir.

Sonuçta SADBE’nin oluşturduğu immun yanıt, tüm bu mekanizmaların bir kombinasyonu olarak değerlendirilebilir. Tedavi süresi ise daha önce yapılan çalışmalarda 1 ile 12 ay arasında tutulmuş olup kesin bir süre belirtilmemiştir. Yapılan çeşitli çalışmalarda SADBE’nin uygulaması doktorun ofisinde veya evde hasta tarafından yapılmıştır. Genital siğillerde kullanımı ve etkisi hakkında henüz yeterli çalışma yoktur.