Çocuklar ve özellikle yenidoğanlar, erişkinlere kıyasla, anatomik ve fizyolojik bakımdan önemli farklılıklar gösterirler. Bu farklılıklar nedeniyle ço*cukların ve yenidoğanlarm hastalıkları, cerrahi so*runları ve tedavileri farklı bir yaklaşımla ele alınır. Bu bölümde, çocukların cerrahi sorunlarından olan gastrointestinal sistem, inguinal bölge, karın duvarı ile ilgili hastalıklarına ve çocukluk çağı tümörlerine kısaca değinilerek preoperatif, operatif ve postopera-tif yaklaşımlar özetlenecektir. Bu bölümde yer alma*yan çocukluk çağının diğer sistemlerle ilgili cerrahi hastalıklarına ise diğer bölümlerde yer verilmiştir.
Yenidoğanın Özellikleri
Yenidoğan bir bebeğin erişkinden farkı sadece küçük olması değildir. Çok daha önemli özellikleri vardır. Herşeyden önce, metabolik ve fizyolojik ak-tivitelerdeki hız bebeklerde çok daha süratlidir. Enerji gereksinimi daha fazladır. Farklı
büyüklükte*ki kişilerde metabolik hızların farklı olacağı bilin*mektedir. Küçük canlılarda, vücut ağırlığına oranla deri yüzey alanı daha fazla olduğundan su, ısı ve emerji kaybı daha yüksek oranlarda olacaktır. Dola*yısıyla, kalp hızı, solunum sayısı, enerji tüketimi ve ilaç metabolizması gibi fizyolojik olaylar daha yük*sek bir hızda olacak, yani metabolik hız artacaktır. Bu nedenle, erişkinlere kıyasla, sıvı tedavisi, beslen*me ve ilaç dozları çocuklarda daha farklı olacağın*dan, vücut ağırlığından çok vücut yüzey prensibine göre hesaplamalar gerekecektir. Çocuklarda hasta*lıkların seyri sırasında hızlı iyileşme veya hızlı kö*tüleşme gibi sürpriz durumlar da bu nedenlerle görülebilecektir. Anatomik oran farklılıkları yanında yenidoğanlarm bazı organlarının daha henüz geliş*melerini tamamlamamış olmaları ve yeterli enerji depolarının oluşmaması da çocuklara daha farklı yaklaşımı gerektiren diğer önemli nedenlerdir.
Görüldüğü gibi, çocuklar erişkinlere göre mor*folojik olarak küçük olmakla beraber, birçok yön*den de erişkinlerden daha büyüktürler. Vücut yü*zeyinin daha fazla olması, su oranının büyüklüğü ve bazal metabolizmalarının daha hızlı olması bu*na en büyük örnektir. Yenidoğanın düşük ağırlıkta olup olmaması yanında, hamilelik süresinin de önemi büyüktür. Bu nedenle, prematüre ve mi*adında doğan bebekler hakkında ayrı ayrı kısa bil*giler verilecektir.
Anne karnındaki hayati sıvı Anmiyon sıvısı
Miadında doğmuş bebek ve Çocuk kalp cerrahisi
Bir yenidoğan cerra*hi hastasının bakımının kuvöz içinde yapılması ge*rekmektedir. Kuvöz içi hava ısısı 33-34°C ve nem oranı % 100'e yakın olması sağlanarak, sıvı ve ısı kaybı en az düzeyde tutulabilir ve solunumun en etkili bir şekilde olması sağlanır. Kuvöz içi oksijen oranının % 30-40 arasında tutulması amaçlanmalı-dır. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde sıklıkla kullanılan açık kuvözlerde, çeşitli girişimlerin be*beğe daha rahat yapılması sağlanır. Bu kuvözlerde yukarıdan ısıtma olduğundan bebek açıkta da olsa ısı kaybı önlenir. Ancak bu radyant ısıtıcıların be*bekte su kaybına da neden olabileceği, bu nedenle sıvı kayıpları karşılanırken ek sıvı gerekebileceği unutulmamalıdır. Bu açık kuvözlerde yukarıdan aydınlatma ve ısıtma yanında fototerapi olanağının da olması ayrı bir avantajdır.
Yenidoğanın akciğerlerinin gelişmesinin ta*mamlanmamış olması, solunumu bazen kısıtlaya*bilir. Ayrıca, kostalar horizontal olduğundan yeni*doğanın solunumuna daha çok diafram yardımcı olur; diaframdaki bir bozukluk veya bası solunu*mu çok kolay etkileyebilir. Yenidoğan ağız yolun*dan daha çok nazal yolla solumaktadır. Bu neden*le nazal yollan daraltacak her türlü olay solunumu etkileyecektir. Pulmoner arterioller yenidoğanda oldukça reaktif olup, hipotermi, hipoksi ve asidoz gibi uyaranlar ciddi pulmoner vazokonstriksiyona neden olabilirler. Pulmoner vazokonstriksiyon kalpten kan atılımını etkileyebilir. Ayrıca, diafram hernisine bağlı pulmoner hipoplazide görüldüğü gibi, pulmoner hipertansiyon veya patent duktus arteriozus hallerinde sistemik dolanıma doğru sağdan sola santiar olabilir (Persistan fetal dola*şım).
İntrauterin dönemde, fetus plazental dolanıma % 20-30 daha fazla kan pompaladığı için normal yenidoğan kalp kası hipertrofik hale gelmiştir. Pla*sentadan gelen ekstra kan nedeniyle, dolanımdaki kan miktarı daha fazladır. Fetus için normal olan relatif hipoksi eritropoiezisi stimüle eder. Bu ne*denle yenidoğan hemoglobin oranları daha yük*sektir ve erişkine göre yenidoğan kanında oksijen taşıma kapasitesi % 50 kadar daha fazladır.
Yenidoğan, büyük çocuk veya erişkin ağırlığına oranla % 10-15 kadar daha fazla vücut sıvısına sa*hiptir. Bu fazlalığın çoğunluğu hayatın ilk haftasın*da idrarla atılır. Bu sıvı fazlalığı nedeniyle hayatın ilk günlerinde yenidoğanın idame sıvı gereksinimi daha azdır. Normal yenidoğan böbreği fazla sıvı yükünü atabilir. Ancak, konsantre edebilme yete*neği sınırlıdır. Bu nedenle sıvı replasmanı yeterli değilse, elektrolit kaybı olabilir, hipotonik durum gelişebilir.
Çocuk cerrahisi hastalıkları
Yenidoğan immünolojik olarak tam gelişme*miştir ve sepsis riski fazladır. Antijen ile karşılaş*madığı için, immunglobulin seviyeleri düşüktür. Kompleman seviyeleri de düşük olduğu için, opso-nizasyon ve bakteri fagositoz aktiviteleri yeterli de*ğildir. Minimum bakteriyal kontaminasyonda bile sepsis kolayca gelişebileceğinden, cerrahi girişim geçirecek yenidoğanlarda antibiyotik profilaksisi genellikle uygulanmaktadır.
Bu arada yenidoğanın hepatik fonksiyonları da yeterli düzeyde değildir. Bilirubin konjugasyonun-dan sorumlu glukuronil transferaz gibi enzimler yetersizdir.
Prematür bebek: Prematür bebek, birçok organı daha gelişmesini tamamlamadan doğmuştur. Özel*likle akciğerlerin immatür olması hayatı tehdit ede*bilir. Prematür bebeğin akciğerlerinde, atelektaziyi önleyecek sürfaktan yetersizdir. Atelektazinin oluş*ması, devamlı pozitif havayolu basıncı (CPAP) veya solunum sonu pozitif basınç (PEEP) uygulanarak, havayolu basıncının arttırılmasıyla önlenebilir.
Isı kontrol mekanizmaları yetersizdir. Ağırlığı*na oranla vücut yüzeyinin daha fazla olması hipo*termi riskini daha çok arttırır. Solunum ve kalp hı*zı kontrol mekanizmaları da immatür olduğundan, prematür bebekte apne ve bradikardi olasılığı çok yüksektir «Hipovolemi, hipotermi veya hipoksi gi*bi stres durumları kolayca ciddi vazokonstriksiyon durumlarına ve doku harabiyetine yol açabilir.
Prematür bebeğin midesinin küçük oluşu ve yüksek glikoz intoleransı yeterli enteral beslenme olasılığını azaltır. Emmeye bağlı iş gücünü azalt*mak ve düzgün aralıklarla yeterli gıda verebilmek için gastrik sonda ile beslenme gerekir. Enteral bes*lenme imkanı yoksa veya yeterli değilse parentenal beslenme düşünülmelidir.
Yenidoğanın fizik muayenesi ve tanı: Yenido*ğanın fizyolojik farklılıkları çok iyi bilinmeli, büyük çocukta veya erişkinde patolojik sayılabilecek bul*guların yenidoğanda normal bulgular olabileceği unutulmamalıdır. Aile ve hamilelik dönemi öyküsü birçok konjenital malformasyonun tanımında yar*dımcıdır. Eğer bir ailede ciddi anomalili çocuk öy*küsü varsa ve son çocuk normalse, muayene edilen bebekte konjenital bir anomali olasılığı 25 kat daha fazladır. Amniyon sıvısının miktarı da teşhiste önemlidir. Amniyotik sıvı volüm anomalileri amni-yotik sıvısının absorbsiyon veya üriner atılım bo*zuklukları neticesi olmaktadır. Polihidroamniyos durumlarında gastrointestinal (özofagus atrezisi, duodenum atrezisi), oligohidroamniyos duruların*da da üriner sistem (Renal agenezi, posterior üretral valv) anomalilerinden şüphe edilmelidir. Bu gibi durumlarda özellikle ultrasonografi gibi kolay yön*temlerle prenatal tanı konulabilirse, bebeğin bekle*tilmeden ve geç kalınmadan çocuk cerrahisi servisi*ne transportasyonu mümkün olabilecektir. Yenidoğan cerrahisinde prenatal tanının yararlarından ay*rıca söz edilecektir.
Yenidoğanın cerrahi muayenesinde en önemli yöntem inspeksiyondur. Respiratuar problemi olan çökük karınlı bir bebekte diafram hernisi ön planda düşünülür. Umblikal kord çok iyi gözden geçiril*melidir. Nazal yolla mideye yerleştirilecek bir son*da ile bu bölgeye ait bir ostrüksiyonun, örneğin özofagus atrezisinin, erken teşhisi mümkün olur. Yine anal bölgeye ait bir obstrüksiyon veya fistül inspeksiyon ile veya bir kateter yardımıyla kolayca teşhis edilebilir. Palpasyon ile böbreklerde (hidro-nefroz, renal ven trombozu, böbrek kistleri) ve gastrointestinal sisteme (volvulus, duplikasyon) ait lezyonlar palpe edilebilir.
Ultrasonografi, gastrointestinal sistemin bar-yumlu tetkiki gibi görüntüleme tetkikleri gerekti*ğinde kullanılsa da yenidoğanın cerrahi hastalıkla*rının tanısı bebeğin dikkatli bir muayenesi ve göz*lemi ile geciktirilmeden konulabilmelidir.
Sıvı tedavisi
Yenidoğan bebeklerde sıvı idame*si, vücut yüzeyine göre hesaplanacak olursa, gün*lük gereksinim 1500 ml/m2 olmalıdır. Vücut yüze*yi boy ve ağırlık nomogramlarından hesap edilebi*lir. Sıvı gereksiniminin m2 birim üzerinden hesap*lanması yanında, kilogram-kalori birim üzerinden hesaplanması da çok tercih edilen bir yol olup, uy*gulanması pratikte daha kolaydır. Kilograma göre sıvı gereksinimi şu formüle göre hesaplanır:
İlk 10 kg için: 100 mi / kg / gün
ikinci 10 kg için: +50 ml/kg/gün 20 kg ve üstü için: + 20 ml/kg/gün
Enteral yol ile beslenemeyen bebeklerde intra-venöz yol ile genellikle % 5 veya % 10 Dekstroz içinde 1 /5 oranında normal şalin solüsyonları veri*lir. Bu solüsyon 30 mEq/L NaCl içermektedir. Ye*nidoğan sonrası bebeklere ve büyük çocuklara ise 38 mEq/L NaCl içeren % 5 dekstroz içinde 1 /4 ora*nında şalin solüsyonları verilir. Yeterli idrar atılımı varsa idame sıvısına 1-3 mEq/kg KC1 eklenir.
Planlanan sıvı 24 saat içinde belli bir hızda veril*melidir. Nazogastrik drenaj, kusma, ishal ve yanık gibi sıvı kaybı olan durumlarda sıvı kaybı yerine konulmalı, elektrolit defisiti varsa eksiklikler ta*mamlanmalıdır. Bu arada, çocuklar kolayca kalp yetmezliğine girebileceğinden sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır, idrar miktarı ve dansitesi, veri*len sıvı miktarını azaltma veya arttırmada başvu*rulacak en kolay ve güvenilir yollardan biridir.
Beslenme : Çocuğun daha fazla olan enerji ge*reksinimi, özellikle yenidoğanın beslenmesini fark*lı bir boyuta getirir. Bu ek enerji gereksinimleri üç grup içinde incelenebilir. 1- Erişkinden farklı ola*rak çocuk büyüyen bir organizmadır. Büyüme için daha fazla kalori vermek gerekir. Çocukların nüt-risyon gereksinimleri hesaplanırken günlük yaşam aktivitesi için gerekli olan enerji ve besinlerin ter-mogenesiz etkisinden başka, büyüme için gerekli olan enerji de mutlaka dikkate alınmalıdır. Büyü*me için enerji en çok ilk üç ay içinde gereklidir.
Miadında doğan bir bebeğe ikinci hafta verilen enerjinin % 40'ı büyüme için kullanılır. 1200 gra*mın altında bir bebek için bu oran % 60 dır. 2- Ço*cukların enerji depoları yetersizdir. Çocuklarda özellikle prematür yenidoğanlarda yağ depoları çok azdır. Bu nedenle açlıkta yaşam süreleri daha kısadır; dolayısiyle özellikle açlık söz konusu oldu*ğu zaman daha fazla enerji gereksinimleri olacak*tır. 3- Depolama işi için ayrıca bir enerji bedeli var*dır ve bu nedenle daha fazla enerji verilmelidir. Ki*lo alma en hızlı ilk 3-5 ay içinde olur. Bu depolan*ma en çok yağ şeklindedir. Term bebekte % 13 ka*dar olan yağ depoları bu süre içinde % 25'lere ula*şır. Yağ depolanması için 12 kcal/gün, protein de*polanması için de 8.6 kcal/gün ek enerjiye gerek ol*duğu gösterilmiştir.
Besinsel gereksinmelerin almımında en iyi yol gastrointestinal sistemdir. Oral alamayan bebekle*re besinler mideye yerleştirilen bir beslenme son-dasıyla verilebilir. Eğer özofagus perforasyonu ve*ya strüktürü gibi nedenlerle özofagus kullanılamı-yorsa veya nazogastrik beslenmenin 30 günden da*ha fazla sürdüğü veya süreceği planlandığı durum*larda gastrostomi düşünülür. Eğer mide çıkışı ka*palıysa veya önlenemeyen gastroözofageal reflü varsa jejunostomi planlanır. Gastrointestinal siste*min yeterli kullanılmadığı durumlarda da damar içi beslenme gerekli hale gelir. Çocuk cerrahisinde damar içi beslenmenin faydalı ve hayat kurtarıcı ol*duğu durumlar şu şekilde özetlenebilir : gastroin*testinal sistemde konjenital veya sonradan olan çe*şitli patolojiler nedeniyle yapılan barsak rezeksi-yonları, buna bağlı kısa barsak sendromu, enterokuteneal fistüller, nekrotizan enterokolit, gastroşi-zis ve inflamatuar barsak hastalıkları. Yoğun ba*kımda oral alamayan sistemik bir inflamatuar ce*vap sendromu içinde olan çocuklarda hiper enteral beslenme ve total parenteral nütrisyonun (TPN) ayrıca önemi vardır.
Normal bir yenidoğanm günlük kalori gereksi*nimi 100 kcal/kg/gün civarındadır. Ancak travma, büyük operasyonlar, ağır infeksiyon ve malnütrisyon durumunda daha fazla enerji verilmesi gerektiğini unutmamalıdır. Büyük operasyonlar % 20 -30, sepsis %40 - 50, ge*lişme geriliği % 50 civarında kalori gereksinimini arttırır. Ayrıca 37 derece ısının üzerindeki her dere*ce artışı % 12 ek kalori verilmesini gerektirir. Total parenteral nütrisyonda, kalori gereksinimi bu du*rumlar göz önünde tutularak hesaplanmahdır.Da-mar içi beslenme santral ve periferik olmak üzere iki şekilde yapılabilir. Kısabarsak sendromu ve gastroşizis gibi uzun süre total parenteral beslenme durumunda olan çocuklarda, kemoterapi alan ve uzun süre yoğun bakımda kalan hastalarda santral yol uygulanır. Tromboz ve infeksiyon riski nede*niyle periferik TPN uygulanamayan olgularda da tercih edilmelidir. Santral beslenmede % 30 glukoz gibi hipertonik solüsyonları kullanmak mümkün*dür. Çocuklarda genellikle juguler ven kullanılır. Orta ve kısa süreli TPN de ise periferik yol tercih edilir. Periferik TPN yeterli kilo almımı sağlayabi*len, uygulaması kolay efektif bir beslenme desteği yöntemidir. Santrale oranla, komplikasyonu daha az olup maliyet ve emek yönünden daha ekono*miktir. Ancak, venlerde doku hasarını önlemek için periferik TPN de kullanılan total glukozun % 15'i geçmemesi tercih edilir. Gereken kalori yağ solüs*yonlarından sağlanabilmektedir. Aminoasit, dekst*roz ve lipid solüsyonları kanülde veya torbada karıştırılarak verilir. Ayrıca vitamin, mineral ve eser elementlerde eklenir. Bu arada, sıvı-elektrolit den*gesi korunmalıdır. Enteral ve damar içi beslemede ana amaç nitrojen dengesinde pozitif tarafa yaklaş*mak ve böylece çocukta hem iyileşmeyi, hem de yeterli bir büyümeyi sağlamak olmalıdır.
Tıp Bilimleri - Tıp Fakültesi Dersleri Tıp Ders Notları
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder
Tıp Bilimleri - Tıp Fakültesi Dersleri Tıp Ders Notları