Fasiyal Sinir (Yüz Felci) Nedir - Fasiyal Sinir Ve Hastalıkları

FASİAL SİNİR

Yüz siniri, yedinci kafa çifti.

Fasiyal sinir, emosyonel mimik ifadelerde, konuşmada, çiğnemeda, yutmada önemli fonksiyonu olan kasları motor inerve eder. Ayrıca tad duyusunu, göz yaşı ve tükrük salgılanması ile ilgili sinir liflerini taşır. Fasial sinir sistemi, presentral girustan yüz kaslarına kadar etkilenip değişik klinik tabloların ortaya çıkmasına neden olur. En sık görülen Bell paralizisinden başlıyarak,sinirin topografik lezyonlarına göre semptomlar ele alınmıştır. Bunun yanında mevcut tedavi olanakları tartışılmıştır.

 

 

YÜZ FELCİ (FASIAL PARALIZI)



Yüz siniri beyinsapından çıktıktan sonra uzun bir kemik kanaldan geçerek kulak altından yüze doğru yayılır ve 21 çift yüz mimik adalesini inerve eder. Fasiyal sinir kimliğin belirlenmesinde payı bulunan yüz çizgilerinin oluşmasında ve kişinin çevre ile olan ilişkilerinde önemli görevi olan yüz kas hareket ve tonuslarının oluşmasını, dilin 2/3 ön kısmının tad duyusunu sağlar. Göz yaşı kesesi, burun mukozası, dil ucu ve çene altı tükrük bezlerinin salgı yapmasında payı vardır. Dış kulak yolu arka duvarı ve kulak kepçesinin duyarlılığında görev sahibidir.




Şekil-1: Fasial sinir anatomisi


Yüz felci en dikkati çeken kişisel yüz kusurlarından biridir. Bu yüzden hastalar büyük bir korku ve endişeye kapılırlar ve kişiliklerinden kaybettiklerini, günlük yaşantılarında, karşılıklı ilişkilerinde büyük eksiklik duyduklarını aşağılık kompleksine kapıldıklarını farkederler. Fasiyal paralizi, fasiyal sinirin motor korteksi ile ulaştığı motor son plak arasında herhangi bir yerde kendisinin veya çevresindeki komşu yapıların patolojisinden dolayı, iletimin bozulması ile ortaya çıkan klinik tablodur. Lezyonun bulunduğu yere göre santral veya periferik olarak ikiye ayrılır. Fasiyal sinir nukleusunun üst kısmında kalan supranükleer lezyonlar santral, nukleus ve infranukleer kısmındaki lezyonlar ise periferik fasiyal paraliziye neden olurlar.Periferik yüz felci çok değişik patolojilerin sonucu olarak ortaya çıkabilmektedir. Başlıcaları; travma (temporal kemik kırıkları, ameliyatlarda fasial sinir yaralanması, yıldırım çarpması, yüz ve çene enjeksiyonları, embolizasyon), enfeksiyonlar (orta kulak enfekiyonu, viral hastalıklar), metabolik nedenler (diabet), doğumsal/gelişimsel nedenler (fasial sinir hipoplazisi, Moebius sendromu), tümörler (parotis tümörü, akustik tümör, fasial tümör, glomus tümörü, meningiom vs.), nörolojik nedenler (multıpl skleroz, myastenia gravis), toksik nedenler (alkolizm, karbon monoksit zehirlenmesi), herediter nedenler (Melkersson-Rosenthal), otoimmun nedenler, konnektif doku hastalıkları (sarkoidoz, amiloidoz, periarteriti nodosa, temporal arteritis vs.), Bell paralizisi olarak sayılabilir. Bell paralizi %50 gibi bir oranla en sık sebep olarak izlenirken travma ve tümörler bunu izlemektedir.
Yüz felci ile gelen hastada hasarın derecesi klinik muayene ile ve halen yaygın olarak kullanılan House-Brackman sınıflamasına göre grade I (normal fasial fonksiyon)-VI arası bir derece ile sınıflandırılır. Bu amaçla fotoğraf ve videodan da yararlanılabilir. Sinirin muayenesi amacıyla topognostik testlerden yararlanılabilir. Ancak bunların prognoz ve tanı değerleri kısıtlıdır. Bu testlerin (lakrimasyon/Schirmer, tat testi, submandibular gland akım testi/Blatt, stapes refleksi, submandibular gland sintigrafisi, tükrük pH’ı) dayandığı prensip lezyonun altında kalan dallarda fonksiyonun ölçülememesidir. Travma gibi lokalize lezyonlarda topognostik testler yararlı olabilir fakat Bell's paralizi gibi karaşık lezyonlarda lezyonun yeri hakkında kesin bilgi veremez. Fasiyal sinir ve dallarının anatomisi çok değişkendir, son noktalara giden aksonlar bir çok alternatif yol kullanabilir. Fasiyal paraliziye yol açan neden sinirin birden fazla noktasında değişik derecelerde hasar yapmış olabilir. Değişik parçaların iyileşmesi farklı zamanlarda olabilir. Günümüzde fasial sinir paralizisi ile ilgili prognoza yönelik en doğru bilgileri elektrofizyolojik testlerden elde etmekteyiz. Bunlar sinir uyarı testi (NET), maksimal uyarı testi (MST), elektromyografi (EMG), antidromik potansiyeller, manyetik stimulasyon, trigemino-fasial refleks (Blink testi), sinir iletim zamanı, uyarılmış akselerometre, şiddet-süre eğrisi, elektronörografi (ENoG) gibi testlerdir. Ayrıca kas biopsileri tomografi ve MR ile radyolojik incelemeler, özel laboratuar testleri yapılabilir. Bunlardan sinir hasarlanmaının erkenden gösterilmesinde ENoG ve daha geç dönmede iyileşmenin başlamasının ortaya konmasında EMG en sık kullanılan yöntemlerdir.
Günümüzde en sık izlenen yüz felci Bell paralizidir. Nedeni tam olarak aydınlatılamamakla beraber hastalar soğuk, rüzgar ve benzeri hava akımı ile uzun süreli temas tarif ederler. Bunlar iskemik nöropati denen sinir beslenme problemini düşündürmekte isede viral etkide söz konusu olabilir. Hastaların %80-85 kadarı ilk 3 ay içinde önemli ölçüde iyileşme göstermektedir. Bu sebeple bu hastalara öncelikle tıbbi tedavi uygulanır. Bu amaçla hastalara yüksek dozdan başlanarak prednisone (steroid) ve diğer destek ilaçları (antidepressanlar, göz pomad ve damlaları vs.) uygulanır. Son yıllarda antiviral ilaçların tedaviye eklenmesinin daha iyi düzeyde iyileşme sağladığı görülmektedir. Vitamin tedavisinin anlamlı bir fark getirdiğine ilişkin bir çalışma yoktur. Hamile ve diabetik olan hastalarda ise medikal tedavi kontrollü olacak şekilde uygulanabilir. İlk 6 gün içinde yapılan ENoG testinde paralitik tarafta normale göre uyarılan sinir potansiyellerinde %10 ve daha az bir fark varsa beklenilmeden geniş bir alanda siniri sıkıştığı kemik kanaldan rahatlatacak “total fasial dekompresyon” cerrahisi uygulanmalıdır.
Travmaya bağlı yüz felci bir başka sıkça izlenen paralizi şeklidir. Bu hastalarda tomografi değerli bilgiler sağlar. Fasiyal paralinin hemen oluştuğu komplet paralizili temiz kafa kırıklarında onarım hastanın genel durumu izin verir vermez yapılmalıdır. Ani gelişen paralizide sinirde tam kesi şüphesi vardır. Kesi şekline göre uç-uca yada araya sinir grefti konarak tamir yapılır. Hafif paralizilerde hastayı tıbbi tedavi ile izlemek yeterlidir. Tablonun giderek kötüleştiği olgularda yine cerrahi uygulanacak demektir. Çünki bir hematom, bir kemik parçası sinire basıyor olabilir. Fasial sinirin küçük uç dallarına olan travmalar multipl anastomozlar nedeniyle minimal fonksiyon kaybıyla sonuçlandıklarından sinir tamiri gerektirmezler. Ateşli silah yaralanmaları bu grup içinde tamiri en zor olan olguları oluşturur. Bir ameliyatı takiben ortaya çıkan yüz felcinde değerlendirme için anestezinin etkisi tamamen geçene kadar 6-12 saat beklenir. Ekip sinir bütünlüğünden eminse elektrofizyolojik inceleme ile takip yapılır. Ekip sinirden emin değilse hemen operayon sahasını açıp sinir bütünlüğü görülmeli kesi varsa onarım yapılmalıdır. Sinir çevresinin %35’inden fazlası hasarlandıysa bu bölümü rezeke edilir. Takip eden günlerde giderek bozulma ise hematom ve benzeri bir baskıyı düşündürdüğünden operasyonu gerektirir. Timpanomastoid cerrahi esnasında dikkatsizlik sonucu fasiyal sinirin en fazla hasarlandığı yer ikinci dirsek ve mastoid segmenttir. Bu bölgede sinir açıkta olabilir. Ayrıca atrezi cerrahisinde sinir seyir anomaliside unutulmamalıdır.


Şekil-2: Orta kulak enfeksiyonu ve yüz felci olan 2 hastada tomgrafik görünüm


Şekil-3: Temporal kemik kırığı olan bir hastada tomografi ve operasyonda kırık hattı

Yüz felcinin bir başka önemli sebebi enfeksiyonlardır. Viral sebeplere bağlı fasial paralizide seyir Bell paraliziye göre daha kötüdür. Hastaların %20-25 kadarı tam iyileşme göstermektedir. Tedavi olarak steroid ve antiviral ajanlar kullanılır. Ağır paralizilerde cerrahi uygulanmaktadır. Akut Otitte gelişen fasiyal paralizide tedavi parasentez ve antibioterapi uygulamasıdır. Kronik Otit sırasında görülürse zaman kaybetmeden cerrahi tedavi uygulanmalıdır.Süre uzadıkça sinir üzerinde daha kalıcı hasarlar oluşması riski vardır. Orta kulak enfeksiyonları sıklığına karşın fasial paralizilerin %1-2 gibi düşük oranlarda izlenmesi, fasial sinirin enfeksiyona dirençli bir yapı olduğu yönünde genel bir kanı oluşmasına neden olmuştur. Otitis mediaya bağlı gelişen fasial paralizinin patogenezinde osteit, kemik erezyonları, kompresyon, sinirin enzimatik-toksik inflammasyonu suçlanan nedenlerdendir. Tümörlere bağlı gelişen fasial paralizide ise tümör yeri ve büyüklüğü ile fasial sinir arasındaki ilişki tomografi ve MR ile değerlendirildikten sonra fasial korunarak tümör çıkarılması sağlanır. ENoG amplitüd azalması ve tümör büyüklüğünün 2.5 cm'den fazla olması fasiyal sinir prognozunu etkileyen faktörlerdendir. Hangi nedenle oluşursa oluşsun fasiyal paralizi 1-1.5 yıl içinde iyileşmezse, bu zamandan sonra düzelme görülmez. Daha sonraki dönemde bu tip hastalara çeşitli sinir anostomozları (7-12: fasial ve dil siniri arasında), kas reposizyonları denenebilir. Uzun dönemli fasiyal paralizide tedavinin amacı hastanın mimik hareketlerini tekrar oluşturmaktır. Ayrıca gözde koruma nedeniyle ortaya çıkabilecek keratit, ülserasyon gibi komplikasyonlara engel olmak amacıyla gözün korunması önemlidir. Bu amaçla medikal (suni göz yaşı, antibiotikli pormad, lens) yada cerrahi tedavi (Tarsorafi,wedge rezeksiyonu ve kantoplasti,ağırlık,yay yerleştirilmesi) planlanabilir. Sinkinezi veya spazm gelişen hastalarda Botox enjeksiyonları yaralıdır. Ayrıca yüze uygulanacak yumuşak masajlar (fasial retraining, mimeterapi vs.), elektro yada galvonoterapi uygulanabilir.