Genital Siğiller

GENİTAL SİĞİL

Siğil etkeni nedir?

Genital siğil, HPV enfeksiyonu, kondilom, rahim ağzı kanseri, kanser aşısı
Human papilloma virusunun (HPV) neden olduğu genellikle cinsel geçişli viral bir enfeksiyondur. Sıklıkla daha önceden enfekte olmuş partnerle korunmasız bir ilişki sonrasında ortaya çıkar.

Genital siğillerin tüm toplumda görülme olasılığı %1-2 dir. En sıklıkla aktif cinsel yaşlar olan 18-25 yaş arasında gözlenir.




İnsan papilloma virusu (HPV) genital lezyonlara neden olabileceği gibi genital organlar dışında yerleşimlerde de infeksiyonlara yol açabilmektedir. Daha çok ellerde yerleşen "verukka vulgaris", ayak tabanlarında yerleşen "verukka plantaris" genital bölge dışında yerleşen HPV infeksiyonun diğer örneklerini oluşturur.
Genital bölge dışında yerleşme eğilimi gösteren HPV tipleri "dermotropik (cilt yönelimli) karakterde virüsler" olarak nitelendirilmektedir. Genital bölgede infeksiyon oluşturan tipler ise "mukozotropik özellik" gösterirler.

HPV’nin şimdiye kadar 200 kadar tipi tanımlanmıştır. Genital lezyonlarda en sık rastlanan tipler 6, 11, 16 ve 18 başta olmak üzere 15 kadar tip belirlenmiştir.

HPV enfeksiyonu ile ortaya çıkan siğillerin görünümü kümeli şekilde ve karnıbaharımsı yapıdadır. Bu görünümdeki genital siğiller "Condylom (kondilom)" veya "Condyloma accumulata" olarak da adlandırılır.

Kondiloma, Condyloma, Condyloma accuminata, Genital siğil, HPV enfeksiyonu, kondilom, rahim ağzı kanseri, kanser aşısı

Kondilom'lar kadınlarda en sıklıkla vulva (dış genital), anus (makad çevresi), vajen ve serviks (rahim ağzı) bölgelerinde, erkeklerde ise penisde ve kasık bölgesindedir. (Yandaki resim- Penis ucunda kondilom'lar)




Genital HPV' lerden tip 6 ve 11 genellikle servikal (serviks=rahim ağzıdır) hafif displaziler ve kondiloma aküminata’da bulunan tiplerdir.

Rahim ağzı kanser ve kanser öncüsü durumların % 70'inden HPV Tip 16 ve 18 sorumludur. Bu iki tipten başka Tip 31, 33, 35, 39, 42 ve 51 da ağır servikal CIN lezyonları (kanser öncüsü durumlar) ve servikal invaziv kanserlerde sık olarak görülmektedir. Bu HPV tiplerine "yüksek riskli (high risk) HPV tipleri" adı da verilmektedir.



Siğil virüsü vucuda nasıl giriyor?
İnfeksiyonun girişi genellikle sürtünmeye bağlı travmatize olmuş deri aracılığı ile gerçekleşir. Prezervatif kullanımı geçişi bir miktar azaltsa da tamamen koruyucu değildir.

Cinsel ilişki sırasında kadın ve erkeğin çarpışan bölgelerinde, travma sonucu ciltte meydana gelebilecek mikroskopik yırtıklar HPV nin geçişi için zemin hazırlayacaktır.

Cinsel ilişkinin sertliği, travmanın derecesini belirleyici faktör olduğundan HPV nin bulaşması ile de doğru orantılı olmaktadır.

Cinsel ilişki ile karşı tarafa geçen HPV bir süre latent (gizli) enfeksiyon olarak saklı kalacaktır. Latent, subklinik aşamalardan sonra klinik infeksiyon gelişecek yani hastalık belirginleşecektir.

Bakirelerde de siğil olabilir mi?
Evet. Bakire bayanlarda hatta çocuk yaştaki kızlarda dahi siğiller görülebilmektedir. Son yıllarda Hera Kliniğe tedavi amacıyla bu şekilde başvuran pek çok bakire bayan bulunmaktadır.

Siğilin bulaşması için tam bir cinsel birleşme gerekli değildir. Cildin ciltle teması, yalnızca sürtünme yoluyla olan cinsel ilişkiler, daha önceden HPV ile bulaşmış maddelerin (ortak iç çamaşırı, havlu kullanımları gibi) cilt ile teması bakire kişilerde siğil oluşmasına neden olabilir.

Özellikle tam olarak steril edilmemiş ağdacılardaki ağda materyelleri, genital bölgeyi temizlemek için kullanılan tıraş jiletleri, dövme ve piercing materyalleri, hijyenik olmayan tuvaletleri kullanma gibi durumlarda da bulaşma olabilmektedir.

HPV virüsünün diğer virüslerden farklı olarak en önemli özelliklerinden birisi dış ortamlardaki dayanabilirliğidir. HPV, vucut harici dış ortamlarda uzun süre canlılığını koruyabilen ender virüslerden birisidir.

Prezervatif kullanımı siğilin bulaşmasını önler mi?
Hayır yalnızca azaltabilir. Daha önce belirtildiği üzere HPV virusu cilde direkt temas yoluyla geçmektedir. Bu durumda prezervatif kullanımı kesin olarak geçişi önlemede etkin değildir, ancak yine de bir miktar fayda sağlayabilir.

Özellikle geçmişi tam olarak bilinmeyen kişilerle cinsel ilişkide prezervatif kullanımı cinsel yolla bulaşan pek çok hastalığın önüne geçmektedir.

HPV kapıldıktan sonra ciltte siğil nasıl oluşur?
Klinik ve histopatolojik belirtiler genellikle infeksiyonun alınmasından 1-8 ay sonra ortaya çıkar.

Virusun viral reprodüksiyon siklusu gerçekleşirken deride de kalınlaşma, spinal tabakada hiperplazi şeklinde değişiklikler oluşmaya başlar. Sonunda deriden kabarık deri renginde veya kahverengi papillomatöz (dışı pürtüklü ve düzensiz, karnıbahar görünümünde) lezyonlar ortaya çıkar.

Yüzeyel yayılımla papillomatöz deri çıkıntıları hızla büyümekte ve yayılmakta bu şekilde kondilom'ları oluşturmaktadır.

Ne tür şikayetler yaratır?
Siğiller kişilerde kozmetik olarak bir sorun yaratmakla birlikte; bazan ağrı, kanama ve kaşıntı gibi şikayetleri de beraberinde getirebilir.

Genital siğiller kanser yapar mı?
Genital siğillerin pek çoğu daha önce de değinildiği üzere HPV Tip 6 ve Tip 11'dir. Her iki HPV tipinin genel özelliği de onkojenik (kanser yapıcı) etkisinin oldukça düşük olduğudur. Yani her iki HPV tipi de "düşük riskli (low risk)" gruptandır.

Bu nedenle siğller kanser yapmaz veya kansere dönüşmez. Daha çok kozmetik olarak kötü bir görünüme neden olurlar.

Yine de son derece düşük de olsa kanser riskine karşı kişilerin yıllık olarak düzenli "smear test" lerini yaptırmalarını Hera Klinik olarak önermekteyiz.

Siğillerde neden tedaviye gerek var?
Siğillerde özellikle kozmetik nedenler, bu lezyonların cinsel eşe bulaştırılmasının engellenmesi ve yarattığı şikayetleri (ağrı, kaşıntı, yanma veya kanama) giderme nedenleri ile tedaviye gerek vardır.

Pek çok kişide bu lezyonların olması kişide cinsel isteksizlik, korku veya endişe durumları yaratabilir. Eşe bulaştırma korkusu pek çok kişiyi hemen tedaviye başlatır.

Psikolojik etkilenimler...
Günümüz itibari ile virüslerin vucuda alındıktan sonra maalesef kesin olarak eradikasyonu (vucuttan atılması) mümkün değildir.

Her ne kadar bir takım "antiviral hap ve kremler" ile birlikte "immün (bağışıklık) sistemin çalışmasını güçlendirici ilaç tedavileri" uygulanabilmekteyse de bu tedavilerin amacları, virüsün vucuttan tam olarak atılmasından çok vucuda alınmış olan virüsü baskılamak ve çoğalmasını engellemektir.

Cinsel yolla vucuduna HPV, HSV gibi virüsü alan ve daha sonra bu virüs ile yaşamak zorunda olan hastalarda bir takım "psikolojik sorunlar" ortaya çıkabilir. Kişiler durumlarını daha da abartarak düşünebilirler; bunun sonucunda depresyon ve anksiyete (içsel bunaltı) gibi durumların görülmesi ender değildir.

Diğer taraftan kendi eşlerine bulaştırmaktan korkan kişilerde cinsel isteksizlik ve eşten uzaklaşma gibi durumlar da ortaya çıkabilir.

Özellikle aile dışında eş ile cinsel ilişki sonrası temasla hastalığın alınması sonucunda boşanmalara kadar gidebilen pek çok ailesel sarsıntılar ortaya çıkabilir.

Bu tür durumları daha soğukkanlılıkla karşılayarak tedavileri zamanında yaptırmak, izlemleri ihmal etmemek ve uyarı-önlemlere dikkat etmek yaşam kalitesindeki pek çok olumsuzlukların önüne geçebilir.

Genital Siğillerde TEDAVİ
Siğillerin tedavilerinde; cerrahi eksiyon, destrüktif (yıkıcı) işlemler ve ilaç tedavileri kullanılmaktadır. Cerrrahi tedaviler daha çok siğillerin yoğun ve iri kümelenmeler halinde olduğu durumlarda uygulanır.

I. Eksizyonel yöntemler (cerrahi olarak çıkartma)
Genel olarak eksizyonel yöntemler dış genital organların HPV enfeksiyonlarında kullanılmazlar. Bunun istisnası ; dış genital organlarda lokalize çok büyük kondilomların varlığıdır.

Genital sistemin görünür bölümünde çok büyük kondilomların olması durumunda eksizyonel yöntemlerden yararlanılarak büyük parçalar çıkarılır ve daha sonrasında medikal tedavi ile birlikte destrüktif yöntemlerden biri ile tedavi idame edilir.

Büyük kondilomalar lokal veya genel anestezi altında cerrahi olarak kesilerek çıkartılabilir. İşlem sonrası çıkartılan bölgeye pansumanların yapılması gereklidir.

Diğer bir yöntem de dış genital organların kondilomlarında eksizyon (çıkartılması) amaçlı LEEP kullanılmasıdır.

LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure) ; alternans bir elektrik akımı ile loop uçlarında protein denatürasyonuna neden olarak iki dokuyu ayırabilecek derecede ısı oluşumu sağlayan bir sistemden oluşmuştur. Bu sayede başka hiçbir yere zarar vermeden, son derece rahat bir kontrol ile gerekli patolojik dokunun çıkarılması sağlanacaktır.

LEEP'te tecrübeli bir hekim tarafından uygulandığında, kanama riski yok denecek kadar azdır. Ofis şartlarında, lokal anestezi altında uygulanabilmesi, hastanede yatış gerektirmemesi, komplikasyon riskinin çok düşük oluşu, hasta tarafından telöre edilebilirliği ve uygulama kolaylığı bu yöntemin tercih edilmesine neden olmuştur.

II. Destrüktif (yıkıcı) yöntemler
Elektrokoterizasyon (elektrokoagülasyon, elektirikle yakma)
Bipolar koter ile HPV odaklarının lokal anestezi altında yakılmasıdır. Yeterli destrüksiyon sağlandığından emin olunduğu müddetçe bu gün kabul gören en geçerli tedavi yöntemidir.

Özellikle dış genital organlar dediğimiz genital sistemin dışardan görünen bölümünde (cilt ya da mukozal) meydana gelen kondilomların yok edilmesi için idealdir. Çoğu zaman tek oturumda tün odakların yok edilmesi mümkündür. Tedavi süreci kısadır. Fazlaya kaçılması halinde sağlıklı dokularda da hasar meydana getirebileceği unutulmamalıdır.

Kriyoterapi (Dondurma)
Kriyoterapi, likit (sıvı) nitrojenle lezyon ve lezyon çevresinin dondurulması işlemidir. Bu da elektrokuagülasyon gibi başarılı yöntemlerden birisidir.

Krioterapi son yıllarda oldukça sık olarak kullanılmaya başlayan, oldukça etkili, yakma (elektrokoterizasyon) yöntemine göre daha ağrısız ve kolay uygulanabilen bir yöntemdir. Dondurma işlemi oldukça ağrısız bir işlemdir ve işlem sırasında çoğu zaman anestezik madde gerektirmez.

Krioterapi oldukça güvenilir bir yöntem olup gebelik sırasında ortaya çıkan siğillerin dondurulması amacıyla da kullanılabilmektedir.

CO2 (Karbondioksit) lazer ablasyonu
CO2 esaslı laser destrüksiyonu ile de tedavi sağlanabilir. Başarılı olmakla birlikte diğer tedavi yöntemlerine üstünlüğü olmamasına rağmen oldukça pahalı bir yöntemdir.
Ayrıca CO2 buharı içinde HPV bulunabildiğinden solunum sistemi ile bulaşması ve yayılması da olasıdır. Diğer bir zorluk da uygulamanın çok hassas olmasıdır.

Kimyasal destrüksiyon
Bu amaçla biklorasetik asit, triklorasetik asit, podofilin ve podofilotoksin gibi asitler de kullanılmaktadır. Kimyasal yıkıcı asitler oldukça etkilidir, ancak sağlıklı ciltte de tahriş (iritasyon) etkisine sahip maddelerdir.

Kimyasal yıkıma bağlı inflamasyon, erozyon, ağrı ve ülserasyon oluşabilir. Hastanın kendisinin uygulaması oldukça zordur. Hastanın görüş alanının dışındaki lezyonlara müdahale etmesi güçtür ve sağlıklı deriye dokundurulduğunda burada da harabiyet meydana getirecektir. Ayrıca günlerce, tekrar tekrar uygulamayı gerektirebilen uzun bir tedavi seçeneğidir.

Kimyasal asit tedavileri bebeğe toksik etkisinden dolayı gebelikte uygulanmazlar.

III. İlaç Tedavileri
İlaçla tedavisi ise immunomodulasyon amacıyla (immün direnci arttırmaya yönelik) uygulanan interferon ve imikimod'lardır. Tedavilerinin uzun sürmesi dezavantajlarıdır.

İnterferonlar, antiproliferatif ve antiviral etkilerinden dolayı kullanılırlar. Tropikal, sistemik veya intralezyonel kullanım seçenekleri vardır.

İmikimode (Imiquimode) ise 2003 yılından bu yana ülkemizde de bulunan saşe-krem formunda, ülkemizde ve yurt dışında "Aldara %5 krem" adıyla piyasalardadır.
%5 lik İmikimod (Aldara krem), yalnızca siğilin üzerine sürülerek o bölgedeki hücresel tip bağışıklığı arttırarak etki eden bir kimyasaldır. Yani bir antiviral değildir. Yalnızca cilt bölgesinde lokalize kalan ilaç o bölgedeki interferon alfa ve sitokinleri aktive ederek immün direnci yükseltir.

Aldara krem sayesinde immün direnç yükselince o bölgeye haraket eden makrofaj ve lenfositler viral patolojiyi giderecektir. Gebelikte Kategori B olduğu için güvenle kullanılabilir.

Yapılan bilimsel çalışmalarda da Aldar kremin gebelik ve emzirme dönemide kullanımından ötürü herhangi bir olumsuz etkiye rastlanmamıştır. (Nitekim kremin cilde sürülmesi ile ancak binde 9'luk bir kısmı deriden emilmektedir.)

Aldara kremin kullanımı bağışıklık sistemini de aktive ettiği için ileride olabilecek siğil nükslerinin de önüne geçebileceği iddia edilmektedir. Tedavi süresi haftada 3 uygulama ile 16 haftaya kadar uzayabilir.

İmikimod' un en çok görülen yan etkisi "eritem" yani ilacın hasta olmayan dokuya sürülmesine bağlı olarak gelişen geçici kızarıklıklardır. Bu nedenle ilaç tatbikinden 6-10 saat içinde ilişki yapılmaması ve sonrasında banyo yapılması önerilir.

Ancak unutulmamalıdır ki genital bölgedeki her lezyon siğil değildir. Tedavi öncesinde mutlaka bir jinekolog veya dermatoloğa başvurulması gereklidir.

Siğiller uzun dönemde tekrarlayabilir. Özellikle rahim ağzına yerleşmiş olan siğiller ileriki yıllarda az da olsa serviks kanseri (rahim ağzı kanseri) riskini arttırmaktadır.

Siğil nüksleri (tedavi sonrası tekrarlamalar) neden oluşur?
Siğiller yakma, dondurma ve hatta ilaç tedavileri sonrası bile hayatın belirli dönemlerinde tekrarlama şansına sahiptir. Buradaki en sık neden ise vücudun immün (bağışıklık) sisteminin düşmesi sonucu viral enfeksiyonun aktive olmasıdır.

Vucütta normalde hiç bir şikayet oluşturmayan bazı virüsler gizli olarak barınmakta ve direnç düştüğü zaman kişilerde hastalıklara neden olabilmektedir. Örneğin pek çoğumuz çok korktuğumuz veya yorulduğumuz zaman dudakta uçuk çıkarırız. Bu aslında, Herpes (HSV) Tip 1 virüsünün yarattığı bir enfeksiyondur.

Aynı şekilde çok fazla stres veya yorgunluğa maruz kalan kişilerde "zona hastalığı" gelişebilir. Bu da aslında omurganın köklerinde yerleşmiş olan "su çiçeği virüsü"nün aktive olarak hastalık oluşturmasıdır.

İşte siğillerde benzer özellikler taşıyarak hayatın belli dönemlerinde tekrarlayabilirler. Bu yüzden vücüdun direnci iyi şekilde korunmalıdır. Bu da düzgün beslenme, stesten uzak durma, düzenli bir yaşam ve düzenli egzersiz ile mümkündür.
Korunma yolları..
HPV enfeksiyonlarından korunmanın en iyi ve en başarılı yolu bulaşma zincirini kontrol altında tutmaktır. Enfeksiyon cinsel yolla bulaştığı için burada en önemli nokta multipartnerliktir (çok partnerlilik). Kişinin kendisinin ya da cinsel partnerinin multipartnerli olması HPV görülme riskin belirgin bir şekilde artırmaktadır.

Condom her zaman koruyucu olamamaktadır. Çünkü condom, pubik bölgeyi korumaz, sadece kadında vajinal ve servikal enfeksiyonlardan koruyucu iken, erkekde glans penisin korunmasını sağlayacaktır. Ancak kadında vulvar ve erkekte de penis kökü ve skrotal enfeksiyonlara açık kalma söz konusudur.

HPV aşıları artık TÜRKİYE'de ! ! !
Korunma amaçlı aşı çalışmaları HPV’nin E6 ve E7 proteinleri üzerine odaklanmıştır. Bunun nedeni de servikal kanserlerde E6 ve E7 proteinlerinin eksprese edilmesidir. Aşı çalışmaları halen sürdürülmekte olup rutin kullanımları söz konusu değildir. Hastalığın bugün için kesin bir tedavi yöntemi bulunmadığından korunma konusunda eğitim büyük önem taşımaktadır.

Merck firması (MSD) tarafından geliştirilen Gardasil quadrivalan bir aşı olup HPV tip 16,18,6,11’e benzer partikülleri içerir ve serviks kanserleri ile prekanseröz lezyonları haricinde dış genital bölgede bulunan siğilleri (condyloma accumulata) de önleyicidir.

Nihayet Gardasil 2007 yılı şubat ayı itibari ile ruhsat aşamasını tamamlayarak ülkemiz ilaç marketinde de yer almaya başlamıştır.



Diğer taraftan 2008 yılının başından itibaren GlaxoSmithKline (GSK) firması tarafından üretilerek sağlık marketinde kendisine yer bulan diğer bir HPV aşısı da "Cervarix" dir. Bivalan bir HPV aşısı olan Cervarix HPV'nin tip 16 ve tip 18'ine karşı koruyucudur.